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2025年医疗安全(不良)事件分析报告(3篇)

2025年医疗安全（不良）事件分析报告-综合医院版

2025年，我院始终致力于为患者提供优质、安全的医疗服务。但在医疗工作的开展过程中，医疗安全（不良）事件仍时有发生。为进一步加强医疗安全管理，降低不良事件的发生率，现对本年度发生的医疗安全（不良）事件进行全面、深入的分析。

一、事件基本情况

本年度共收集医疗安全（不良）事件报告[X]例。其中，按事件类型分类，护理不良事件[X]例，占比[X]%；用药安全事件[X]例，占比[X]%；手术相关事件[X]例，占比[X]%；医院感染事件[X]例，占比[X]%；其他事件（包括跌倒、坠床等）[X]例，占比[X]%。

从事件严重程度来看，警告事件（导致患者死亡、永久性功能丧失的事件）[X]例，占比[X]%；不良后果事件（导致患者伤害的事件）[X]例，占比[X]%；未造成后果事件（有错误发生，但未对患者造成伤害）[X]例，占比[X]%；隐患事件（由于及时发现错误，未形成事实的事件）[X]例，占比[X]%。

二、各类事件详细分析

1.护理不良事件

事件表现：主要包括给药错误、输液外渗、压疮、跌倒等。给药错误多为未严格执行“三查七对”，导致药物剂量错误或用错药物；输液外渗主要是由于护理人员巡视不及时，未能及时发现输液情况异常；压疮的发生与患者长期卧床、护理措施不到位有关；跌倒事件则与患者自身身体状况、病房环境等因素相关。

典型案例：患者张某，因肺炎入院治疗。在输液过程中，护理人员未认真核对液体，将本应输入另一患者的抗生素输入张某体内。幸运的是，该抗生素对张某无过敏等不良反应，未造成严重后果。事后调查发现，该护理人员当天工作繁忙，且在操作时未严格执行核对流程。

原因分析：护理人员工作负荷大，人员配备不足，导致在执行护理操作时容易出现疏忽；部分护理人员责任心不强，未严格遵守护理操作规程；护理人员培训不到位，对一些护理风险的评估和防范能力不足。

2.用药安全事件

事件表现：主要有处方错误、调剂错误、给药错误等。处方错误包括药物选择不当、剂量错误、用法错误等；调剂错误表现为发错药、数量错误等；给药错误则与护理环节相关，如未按规定时间给药、漏服药物等。

典型案例：医生李某为患者王某开具降压药，将药物剂量写错，药师在调剂时未仔细审核处方，按照错误剂量发药。患者服用后出现低血压症状，经及时救治后康复。此次事件暴露出医生开具处方时的不严谨以及药师审核处方的把关不严。

原因分析：医生在开具处方时可能因疲劳、疏忽等原因出现错误；药师审核处方时不够认真，缺乏对处方合理性的深入分析；医院的处方审核制度执行不够严格，缺乏有效的监督机制。

3.手术相关事件

事件表现：包括手术部位错误、手术器械遗留、术后感染等。手术部位错误是严重的医疗事故，可能导致患者接受不必要的手术；手术器械遗留则会对患者的身体造成极大伤害；术后感染会延长患者的住院时间，增加患者的痛苦和医疗费用。

典型案例：患者赵某在进行右侧膝关节手术时，手术团队误将左侧膝关节作为手术部位进行了切开。发现错误后，立即停止手术并对右侧膝关节进行了正确手术。此次事件给患者带来了极大的身心伤害，也严重影响了医院的声誉。经调查，手术前的核对环节存在严重漏洞，手术团队成员之间沟通不畅。

原因分析：手术前的核对制度执行不严格，手术团队成员之间缺乏有效的沟通和协作；手术过程中的管理不够规范，对手术器械的清点和管理存在漏洞；医院对手术安全的重视程度不够，缺乏有效的监督和考核机制。

4.医院感染事件

事件表现：主要发生在重症监护室、手术室、新生儿病房等重点科室，感染部位包括呼吸道、泌尿系统、手术切口等。常见的病原体有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等。

典型案例：在新生儿病房，多名新生儿出现发热、咳嗽等症状，经检测确诊为医院感染。调查发现，病房的消毒隔离措施不到位，医护人员的手卫生执行不严格，医疗器械的清洗和消毒不彻底。

原因分析：医院感染防控措施落实不到位，消毒隔离制度执行不严格；医护人员对医院感染防控知识的掌握不够，手卫生意识淡薄；医院的感染监测和预警机制不完善，未能及时发现和控制感染的传播。

5.其他事件

事件表现：主要包括患者跌倒、坠床、走失等。跌倒和坠床事件多发生在老年患者和行动不便的患者身上，与病房环境、护理措施等因素有关；走失事件则主要发生在患有精神疾病或认知障碍的患者身上。

典型案例：患者陈某，80岁，因脑梗死入院治疗。在病房内行走时不慎跌倒，导致右侧股骨颈骨折。经检查发现，病房的地面湿滑，且未设置明显的防滑标识，护理人员对患者的跌倒风险评估不足。

原因分析：病房的基础设施建设不完善，存在安全隐患；对患者的安全评估和防范措施不到位，缺乏有效的护理干预；医护人员对患者的关注不够，未能及时发现和处理患者的