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高风险诊疗技术操作授权管理制度

一、总则

（一）目的与依据

为规范本院高风险诊疗技术操作行为，保障医疗质量和患者安全，明确各级各类医师的技术操作权限，提升医疗技术应用水平，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，制定本制度。

（二）定义

本制度所称高风险诊疗技术操作，是指技术难度大、过程复杂、风险程度高，可能对患者造成严重不良后果甚至危及生命的诊疗技术操作。具体目录由医院医疗技术临床应用管理委员会（以下简称“医技委”）另行制定并动态调整。

（三）适用范围

本制度适用于本院所有依法取得医师资格，并在本院注册执业的临床医师（含进修、规培医师，其授权管理另行规定）。其他卫生专业技术人员涉及高风险诊疗技术操作的，参照本制度或国家相关规定执行。

（四）基本原则

1.患者安全第一原则：始终将患者安全置于首位，严格控制操作风险。

2.依法依规原则：遵循国家法律法规、部门规章及行业规范要求。

3.分级授权原则：根据医师的专业技术职称、临床经验、实际操作能力及培训考核结果，进行分级分类授权。

4.动态管理原则：授权并非一劳永逸，应根据医师的实际能力水平、临床应用效果及技术发展进行动态调整。

5.权责对等原则：享有操作授权的医师，对其操作行为及后果承担相应的医疗责任。

二、组织机构与职责

（一）医院医疗技术临床应用管理委员会（以下简称“医技委”）

医技委是医院高风险诊疗技术操作授权管理的最高决策机构，其主要职责包括：

1.审定本院高风险诊疗技术目录及相应的授权标准。

2.审定高风险诊疗技术操作授权管理相关制度和流程。

3.组织对申请高风险诊疗技术操作授权的医师进行资格审核、能力评估与最终审批。

4.定期对全院高风险诊疗技术操作授权的执行情况进行监督、检查与评估。

5.对授权争议、违规操作等事项进行审议并作出处理建议。

（二）科室医疗技术临床应用管理小组（以下简称“科室管理小组”）

各临床科室应成立科室管理小组，由科主任任组长，成员包括高年资医师及质控员。其主要职责包括：

1.组织学习并执行医院关于高风险诊疗技术操作授权的各项制度。

2.根据医院制定的标准，对本科室医师的高风险诊疗技术操作申请进行初步审核与推荐。

3.组织本科室相关的培训、考核及日常监督工作。

4.定期向医技委报告本科室高风险诊疗技术操作授权的执行情况及存在问题。

5.对本科室发生的高风险诊疗技术操作相关不良事件进行调查、分析，并提出改进措施。

（三）医务管理部门

医务管理部门是高风险诊疗技术操作授权管理的日常办事机构，负责：

1.医技委的日常事务性工作，如会议组织、材料汇总、授权文件的印发与管理。

2.受理各科室提交的授权申请材料，并进行形式审查。

3.组织或协调相关专业委员会、专家对申请人进行理论与技能考核。

4.监督检查全院高风险诊疗技术操作授权制度的落实情况，对违规行为进行调查与处理。

5.负责高风险诊疗技术操作授权信息的信息化管理与维护。

三、高风险诊疗技术目录的制定与管理

（一）目录制定

医技委应根据国家卫生健康行政部门发布的《医疗技术临床应用管理办法》及相关分类目录，结合本院专科特色、技术能力及医疗资源配置情况，组织制定《XX医院高风险诊疗技术目录》（以下简称《目录》）。

（二）动态调整

《目录》实行动态管理，一般每X年（此处X为符合相关规定的年限，非具体数字）修订一次。遇有国家政策调整或新技术引进等情况，应及时组织评估与调整。调整后的《目录》需经医技委审议通过并公示后执行。

（三）目录内容

《目录》应明确每项高风险诊疗技术的名称、主要操作步骤、风险等级、授权级别及管理要求等。

四、授权申请与审批

（一）申请条件

医师申请高风险诊疗技术操作授权，应同时具备以下基本条件：

1.取得《医师执业证书》，执业地点为本院，且在相应专业岗位注册。

2.具备与申请授权级别相适应的专业技术职称。

3.经过相关高风险诊疗技术的系统培训，并考核合格。培训可包括理论学习、动物实验、模拟操作、跟师学习等环节。

4.在指导医师指导下，完成一定数量（符合相关规定及操作难度要求的数量）的临床观摩和辅助操作，并被认定具备独立操作能力。

5.近X年内（此处X为符合相关规定的年限，非具体数字）无重大医疗差错事故或严重医德医风问题。

6.身心健康，能够胜任所申请的高风险诊疗技术操作。

（二）申请流程

1.医师本人根据自身资质、能力及《目录》要求，向所在科室管理小组提交书面申请，并附相关证明材料（如培训证书、考核记录、病例总结等）。

2.科室管理小组对申请人的资质、能力及申请材料进行核实与初步评估，形成书面意见后，报送医务管理部门。