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变形性脊柱炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，58岁，已婚，退休工人，汉族，籍贯山东省济南市。于2025年3月10日因“腰背部疼痛伴活动受限5年，加重1个月”入院。患者缘于5年前无明显诱因出现腰背部疼痛，以晨起时明显，活动后稍缓解，夜间翻身时疼痛加剧，曾在外院诊断为“腰肌劳损”，给予理疗及口服“布洛芬”等药物治疗后症状可暂时缓解，但反复发作。1个月前患者劳累后上述症状明显加重，腰背部疼痛评分升至7分（NRS评分法），伴脊柱活动明显受限，不能长时间站立及行走，夜间难以入眠，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“变形性脊柱炎”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重近1个月下降约3kg。

（二）主诉与现病史

主诉：腰背部疼痛伴活动受限5年，加重1个月。

现病史：患者5年前无明显诱因出现腰背部钝痛，晨起时僵硬明显，持续约30分钟，活动后僵硬感减轻但疼痛仍存在，无双下肢麻木、无力及放射痛，无发热、盗汗、体重明显下降等症状。在外院行腰椎X线检查示“腰椎骨质增生”，诊断为“腰肌劳损”，给予针灸、推拿及口服“布洛芬缓释胶囊0.3gbid”治疗，症状缓解后自行停药。此后症状反复发作，劳累或受凉后加重，休息及服药后可缓解。1个月前患者因搬运重物后腰背部疼痛突然加剧，呈持续性胀痛，NRS评分7分，晨起僵硬时间延长至1小时，脊柱前屈、后伸、侧弯活动均受限，行走距离不足100米即需休息，夜间因疼痛频繁翻身，睡眠质量差，平均睡眠时间约3小时/晚。为求系统治疗，来我院门诊就诊，行腰椎MRI检查示：腰椎生理曲度变直，L3-L5椎体边缘骨质增生明显，椎间隙变窄，T2WI示椎间盘信号减低，脊髓及神经根未见明显受压。门诊以“变形性脊柱炎”收入院。患者自发病以来，精神萎靡，食欲尚可，大小便正常，体重较前下降3kg。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。吸烟30年，平均20支/天，未戒烟。偶饮酒，量少。否认粉尘、毒物接触史。适龄结婚，配偶及子女体健。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI：21.8kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度变直，腰椎棘突及椎旁肌肉压痛（+），叩痛（+），脊柱前屈受限（前屈约30°），后伸受限（后伸约10°），左侧弯受限（约15°），右侧弯受限（约15°）。双侧直腿抬高试验（-），4字试验（-），双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。双下肢无水肿，感觉、运动正常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。血沉（ESR）：28mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：15mg/L（正常参考值0-10mg/L）。类风湿因子（RF）：阴性。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阴性。HLA-B27：阴性。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

2.影像学检查：腰椎X线片（2025年3月10日）：腰椎生理曲度变直，L3-L5椎体边缘可见唇样骨质增生，椎间隙变窄（L4-L5间隙明显），椎体上下缘可见骨质硬化，未见明显骨折及脱位征象。骨盆X线片：双侧骶髂关节间隙清晰，未见骨质破坏及增生。腰椎MRI（2025年3月10日）：腰椎生理曲度变直，L3-L5椎体边缘骨质增生，T2WI示L4-L5椎间盘信号减低，未见明显突出及脊髓、神经根受压，黄韧带无明显增厚。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者腰背部疼痛明显，NRS评分7分，夜间睡眠差，脊柱活动受限，影响日常生活活动能力。ADL评分65分（中度依赖），主要表现为行走、站立、弯腰等动