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变应性口炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，农民，因“口腔黏膜反复红肿、水疱、破溃伴疼痛5天，加重1天”于2025年9月10日收入我院口腔科。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史。既往有“青霉素过敏史”（具体表现为皮疹、瘙痒），否认食物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，平素饮食规律，以清淡为主。家族史：无过敏性疾病家族遗传史。

（二）主诉与现病史

患者5天前因“上呼吸道感染”自行口服“阿莫西林胶囊”（0.5g/次，3次/天），服药后第2天出现口腔黏膜轻微瘙痒、灼热感，未予重视，继续服药。服药第3天，口腔内出现散在针尖大小红色斑点，逐渐发展为绿豆大小水疱，水疱易破溃形成浅表溃疡，伴明显疼痛，影响进食及言语。自行停用阿莫西林胶囊，并口服“维生素B2片”（10mg/次，3次/天），症状无明显缓解。1天前上述症状加重，口腔内溃疡数量增多，范围扩大，疼痛加剧，进食时疼痛评分达8分（NRS评分法），遂来我院就诊，门诊以“变应性口炎”收入院。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO2：98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，步入病房。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

口腔检查：口唇轻度肿胀，色泽潮红，唇红黏膜可见3处直径约0.5-1.0cm浅表溃疡，表面覆黄白色假膜，周围黏膜充血红肿，触痛明显。颊黏膜双侧各见2-3处散在溃疡，大小不等，最大约1.2cm×0.8cm，形态不规则，表面假膜完整，周围充血带宽度约2-3mm。舌背黏膜可见散在红色斑点及小溃疡，舌乳头轻度水肿，舌苔薄白。牙龈黏膜轻度充血，无明显肿胀及出血。口腔卫生尚可，口腔内无明显异味，唾液分泌稍减少，质地黏稠。

颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-09-10，门诊）：白细胞计数（WBC）：11.2×10?/L，中性粒细胞比例（NEUT%）：68.5%，淋巴细胞比例（LYMPH%）：22.3%，嗜酸性粒细胞比例（EO%）：7.8%（正常参考值0.4%-8.0%），嗜酸性粒细胞计数（EO#）：0.87×10?/L（正常参考值0.02-0.52×10?/L），红细胞计数（RBC）：4.5×1012/L，血红蛋白（Hb）：130g/L，血小板计数（PLT）：235×10?/L。

2.生化检查（2025-09-10，门诊）：谷丙转氨酶（ALT）：28U/L，谷草转氨酶（AST）：25U/L，总胆红素（TBIL）：12.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）：3.2μmol/L，间接胆红素（IBIL）：9.3μmol/L，白蛋白（ALB）：38g/L，球蛋白（GLB）：25g/L，尿素氮（BUN）：4.5mmol/L，肌酐（Cr）：78μmol/L，血糖（GLU）：5.2mmol/L，电解质（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均在正常范围。

3.过敏原检测（2025-09-10，门诊）：采用皮肤点刺试验，结果显示对青霉素类药物（阿莫西林）呈强阳性反应（+++），对尘螨、花粉、牛奶、鸡蛋等常见过敏原均呈阴性反应。

4.口腔分泌物涂片检查（2025-09-10，病房）：可见大量中性粒细胞及少量脱落上皮细胞，未发现真菌孢子及菌丝。

5.凝血功能检查（2025-09-10，病房）：凝血酶原时间（PT）：12.5秒，国际标准化比值（INR）：1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）：35.2秒，凝血酶时间（TT）：16.8秒，纤维蛋白原（FIB）：2.8g/L，各项指标均在正常范围。

（五）病情评估与诊断

根据患者既往青霉素过敏史，本次服用阿莫西林后出现口腔黏膜红肿、水疱、溃疡等症状，结合血常规中嗜酸性粒细胞计数升高及过敏原检测对阿莫西林强阳性反应，排除其他口腔黏膜疾病（如复发性阿弗他溃疡、疱疹性口炎、真菌感染等），临床诊断为“药物过敏性口炎（变应性口炎的一种）”。患者目前主要存在的问题：口腔黏膜多发溃疡伴剧烈疼痛，影响进食及言语；营养摄入不足风险；焦虑情绪；对疾病相关知识缺乏。

二、护理