颈部疾病的外科治疗文档讲课文档.pptVIP

三甲状腺癌在全身恶性肿瘤中，甲状腺恶性肿瘤占1%～2%。甲状腺癌在甲状腺恶性肿瘤中占95%以上。(一)诊断1分类甲状腺癌分为以下几种(1)乳头状癌(2)滤泡状癌(3)髓样癌(4)未分化癌第28页，共63页。2临床表现乳头状癌常有甲状腺孤立结节，质硬，边界不清，随吞咽动作上下活动度小，不易被推动，病程长者，可出现颈淋巴结肿大。滤泡状癌与乳头状癌类似，但肿块一般较大，较少淋巴结转移而较多远处转移(转移至肺、骨、肝等处)，而且有时远处转移灶较原发灶发现为早。髓样癌源于甲状腺滤泡旁的Ｃ细胞，多发第29页，共63页。生在甲状腺叶的上2/3部。表现为单个或多个结节，质硬，表面不平，边界不清，活动度小。结节较大时可压迫或浸润气管导致呼吸困难。侵犯喉返神经可有声音嘶哑。有颈淋巴结转移时可扪及肿大淋巴结。髓样癌癌细胞可分泌多种胺类和多肽类激素，主要是降钙素，可引起血钙降低。此外，还有血管活性肠肽，5-羟色胺和组胺等，导致颜面潮红，腹部绞痛和水样腹泻等类癌综合征。第30页，共63页。未分化癌好发于老年，平均年龄60岁左右。未分化癌中80%有甲状腺病(甲状腺肿或结节)，15%～20%有乳头状或滤泡状癌病史。癌块生长迅速，局部浸润症状明显，常出现声音嘶哑，呼吸困难，吞咽困难和其它压迫症状。3辅助检查1)核素甲状腺癌核素扫描以冷结节为常见，约占85%。须注意一部分甲状腺癌因有一定的摄碘能力扫描时会呈凉结节，再者，肿瘤结节第31页，共63页。较小时，或位于甲状腺深面，会被正常的甲状腺组织所掩盖而呈现温结节。与诊断甲状腺原发肿瘤相比较，核素扫描对甲状腺癌的术后复发及其转移灶的诊断应用更多。甲状腺癌行甲状腺全切术后，甲状腺癌或转移病灶具有摄碘能力，此时，核素扫描若显示有摄碘组织，应考虑为肿瘤复发或远转．2).B超可确定体检触及的肿块是实性，囊性或囊实性；发现甲状腺内和外体检未能发现的第32页，共63页。小结节；与其它检查相结合，进一步明确结节的性质．如核素扫描为冷结节，超声为实性结节时，恶性肿瘤的可能性增大．并可在超声引导下作甲状腺结节针吸细胞学．甲状腺癌的超声特点是肿块形态和边界不规则，内部回声不均匀，可见颈侧肿大淋巴结声影．不同类型的甲状腺癌的超声影像可有所不同：乳头状癌大部分无包膜或包膜不完整，有时见肿瘤内部有大小不一的囊肿，内有乳头状突起；滤泡状癌一般有完整包膜；未分化癌无包膜，常因肿瘤部分出血，坏死而出现液化暗区，发生钙化而显示强光斑或光团，并伴声影；髓样癌多为单发圆形，界限清楚，无包膜，肿瘤内可见钙化影．第33页，共63页。3).病理学检查甲状腺肿瘤的病理学检查常用的方法有：术前肿块针吸细胞学检查；术中快速冰冻切片检查；手术切除标本的石蜡切片检查，及免疫组化和电镜检查．对各种类型的甲状腺癌若病史及术前的体检和影像检查，以及针吸细胞学不能确定时，应行术中的冰冻切片检查．(二)治疗1.乳头状癌的治疗1).原发癌的手术治疗第34页，共63页。(1).癌限于一侧腺叶行患侧腺叶切除并峡部切除，探查气管，食管沟，气管前胸骨切迹后，如有肿大淋巴结，须全部切除．(2).癌位于甲状腺峡叶，将峡叶连同两侧腺叶内侧切除，范围约占侧叶的1/3～1/2．(3).对侧腺叶受累或有多发癌灶．根据受累情况，须做患侧腺叶峡叶对侧叶部分或大部腺体的一并切除．争取保留一侧甲状腺上下极及腺体后包膜，以期保留一侧甲状旁腺．(4)癌累及腺外组织争取连同受累组织一并切除．第35页，共63页。2).颈部转移癌的手术治疗(1).临床检查颈淋巴结阳性，行原发癌和转移淋巴结联合切除术．如原发癌已完全切除，可单独进行颈淋巴结清扫术．争取采用功能术式．如双侧颈淋巴结转移，可先做患侧，４周后再做对侧，少数情况可考虑一期完成．(2).临床检查颈淋巴结阴性，原则上不作颈淋巴结清除术．遇以下情况，可根据具体情况考虑施行选择性颈淋巴结清除术．①做甲状腺腺叶切除时，发现气管旁淋巴结肿大，病理证实第36页，共63页。为转移；②甲状腺复发癌；③术中或术后经病理证实原发灶已侵出包膜，侵至甲状腺实质，或侵出甲状腺腺体．3).内分泌治疗分化型甲状腺癌术后可辅助甲状腺素治疗，其目的在于抑制TSH分泌．干燥甲状腺粉剂量为每天1～3次，每次40mg口服．或服用L-甲状腺素