颅脑外伤患者的麻醉管理讲课文档.pptVIP

6、尿量判断循环状态；7、中心静脉压指导补充血容量；8、动脉血气判断酸验失衡；9、脑电图监测术中癫痫诱发；10、诱发电压监测脑干视觉、听觉和外周神经通路的功能完整性；第28页，共41页。11、经颅多普勒可监测脑血流；心前区多普勒可监测空气栓塞；12、脑氧饱和度监测可反映脑氧供需平衡；13、颅内压监测可准确测得颅内压值。第29页，共41页。即时相关处理第30页，共41页。颅内压及其增高的临床表现高血压心动过缓周期性呼吸癫痫发作CT上可见中线偏移第31页，共41页。降低颅内压的方法1.体位2.过度通气(PaCO225-30mmHg)脑酸中毒时，脑血管麻痹，过度通气效果不佳3.脑脊液引流4.脱水剂(甘露醇0.25-1.0g/kgIV)5.利尿剂(速尿1mg/kgIV)6.糖皮质激素（10～20mg）7.静脉麻醉药第32页，共41页。脑水肿发病机理：血管原性脑水肿(BBB破坏细胞外、早期、扩张度小、5%）细胞毒性脑水肿（细胞内、全程）渗透压性脑水肿（甘露醇只能作用在正常脑区、加重间隙水肿）间质性脑水肿（非渗透性利尿剂）第33页，共41页。血管源性脑水肿

血脑屏障功能的破坏脑挫伤BBB破坏?大分子物质通过细胞间隙?细胞外水肿(高浓度蛋白质,血浆成份)主要在脑白质(白质细胞外间隙800?,灰质150~200?白质间隙大于灰质4~6倍,脑水肿主要在白质进展其速度取决于血管内静水压-脑实质组织压之差(开颅后急性脑膨出)第34页，共41页。脑水肿的诱发原因术中脑组织被牵拉、压迫肿瘤（胶质瘤）未全切术中长期低血压、缺氧损伤重要动脉或静脉鞍区或下丘脑区手术癫痫发作血管痉挛（SAH)恶性高热第35页，共41页。脑水肿的预防和处理围术期保证气道通畅、氧供，稳定脑灌注压、减轻对脑组织的牵拉。处理：脱水利尿；不主张任何形式的过度通气皮质激素（糖皮质激素）；亚低温（早期、及时、3-5天）手术减压。第36页，共41页。颅脑外伤患者的麻醉管理第1页，共41页。颅脑外伤患者的麻醉管理第2页，共41页。

相关生理第3页，共41页。一，脑代谢脑是机体代谢率最高的器官，相当于全身氧耗量的20%；脑依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差；脑代谢率增加，脑血流与之相应增加。第4页，共41页。二，脑血流脑血流占心输出量的12﹪～15﹪；脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；脑灌注压（CPP）是平均动脉压与颈内静脉压之差，正常CBF主要取决于颈内动脉压，平均动脉压变化在50∽150mmHg范围时,脑血流可保持相对恒定；缺氧和二氧化碳增高可使脑血流量增加。PaCO2在25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最敏感，完成该反射大约需30s。第5页，共41页。三，颅内压（ICP）颅内压决定于脑实质、脑脊液及脑血流三个部分，任何一部分发生变化将影响到其它两部分。若超过了生理限度，失去相互调节平衡，将导致颅内压升高；正常值为5～15mmHg。第6页，共41页。颅脑损伤患者的病情特点第7页，共41页。病情紧急，严重，常伴有其他器官系统的损伤外力作用于头部导致颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变，损伤类型取决于机械形变发生的部位和严重程度原发性脑损伤：神经组织和脑血管的损伤继发性脑损伤：脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水肿、颅内压升高等饱胃，返流误吸风险增高第8页，共41页。颅脑外伤临床应用分类以颅脑损伤部位和损伤的病理形态改变为基础依据硬脑膜是否完整：开放性颅脑损伤——硬脑膜破裂，脑脊液外流，颅腔与外界交通闭合性颅脑损伤——原发性和继发性第9页，共41页。根据病情轻重分类

轻型(1)伤后昏迷时间O～30分钟(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状(3)神经系统和CSF检查无明显改变主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。第10页，共41页。根据病情轻重分类

中型(1)伤后昏迷时间12小时以内(2)有轻微的神经系统阳性体征(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变主要包括轻度脑挫裂伤，伴有