颈动脉内膜剥脱术的麻醉讲课文档.pptVIP

第1页，共28页。（优选）颈动脉内膜剥脱术的麻醉第2页，共28页。施行CEA对麻醉医师是一种挑战，不仅因为这些病人术前有脑缺血的症状，而且常合并多系统疾病，如冠心病、高血压、糖尿病等，其围术期致残和死亡率可高达5%选择正确的麻醉方法及术中正确处理对病人的预后十分重要第3页，共28页。术前评估脑血管病神经系统症状是颈动脉粥样硬化的主要表现症状，也是手术治疗的效果及并发症的主要表现症状，围术期病残率和死亡率与脑血管疾病的严重程度有直接关系术前要了解神经系统功能障碍的临床体征，从而判断其受累的主要部位，血管造影是诊断脑血管病变的“金标准。”若造影发现对侧颈动脉有严重的狭窄或伴有血栓等，都预示手术风险很大由颈动脉硬化狭窄引起的急性脑卒中病人行颈动脉内膜剥脱术的并发症及死亡率都很高，因此，急性脑卒中病人有手术指征时，CEA应在2至6周以后施行，合并高血压者还应推迟更长 第4页，共28页。术前评估心血管病颈动脉和冠状动脉之间存在相同的发病机制和相似的危险因素。感染和炎性反应是血管粥样硬化性病变的主要原因，颈动脉与冠脉都是体循环系统的大中型动脉，常同时被累及，从而引起心脏和颅脑的缺血性改变，甚至有研究将颈内动脉狭窄程度作为预测冠状动脉粥样硬化及其严重程度的标准。因此，行颈动脉内膜剥脱术的病人常伴有冠心病伴有冠心病的围术期心肌梗死、脑卒中及手术死亡率明显升高。大量资料显示，颈动脉内膜剥脱术病人围术期死亡大多数死于心肌梗死高血压可使病人围术期出血性脑梗死的危险性增加，而行颈动脉内膜剥脱术的病人约有50%~70%患有高血压病，而术后并发高血压病的病人更多第5页，共28页。其他术前评估大多数行颈动脉内膜剥脱术的病人是老年人，手术风险与年龄成正相关。半数以上病人合并糖尿病，糖尿病病人在CEA围术期脑卒中发生率为2.6%，而非糖尿病病人为0%，长期随访发现糖尿病病人的死亡率明显高于非糖尿病病人，术前及术中需控制血糖相当数量的病人术前常服用多种药物如抗凝药、抗高血压药和脑血管扩张药等，服用抗凝药，会使病人术中出血时间延长，而服用的心血管类药物应持续至术前，以维持病情稳定第6页，共28页。术前准备术前除常规麻醉准备外，对颈动脉内膜狭窄的病人需进行一些特殊准备术前须了解病人不同状态下的血压，以便术中及术后将血压调控在病人可耐受的范围，以确保术中脑组织灌注第7页，共28页。术前准备心电图甚至超声心动图必不可少，有肺疾病的病人还要做血气分析，目的是确认病人正常静息状态下的PaCO2，以便术中PaCO2维持在较为合适的范围内，PaCO2过高则脑血管扩张，脑血流量增加，对术中脑保护不利，过低则脑血管收缩，脑血流量降低，加重脑缺血一般不主张应用大剂量的术前药，尤其是阿片类药物，必要时可应用小剂量镇静药物第8页，共28页。术中监测常规监测心电图（ECG）脉搏氧饱和度（SpO2）桡动脉直接测压（ABP）血气分析施行CEA的病人术中建立的监测项目呼气末二氧化碳（ETCO2）全身麻醉病人需监测1、需行中心静脉穿剌置管，并测中心静脉压（CVP）2、但应穿对侧颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉，以避免误穿患侧颈动脉引起粥样斑块脱落心功能不全或术中需要多个静脉通路的病人第9页，共28页。术中监测脑监测目前尚无有效的手段能发现脑缺血或预测术后脑卒中，术中或术后脑卒中大多数并不是由于颈动脉阻断后缺血所致，而是术中或术后血栓形成所致，而目前并无灵敏监测颅内小栓子的可靠方法，因此，CEA术中特异性监测手段并不多第10页，共28页。脑监测脑电图（EEG）脑电双频指数（BIS）诱发电位(包括听觉、视觉和体感诱发电位)经颅多普勒（TCD）放射性脑血流图（γCBF）应用于临床的脑监测颈动脉阻断后远心端动脉压等第11页，共28页。术中监测脑电图（electroencephalogram，EEG）是用电极记录大脑皮层灰质细胞自主电活动，可反映皮层氧供需之间的平衡当皮层氧供低于阈值，亦即脑血流低于18ml/(100g/min)时，脑电波活动首先减慢，缺血进一步使脑电波降低，术中持续性EEG改变通常反映脑缺血，这是采取纠正措施如安装转流管或纠正低血压的指征EEG易受麻醉药、手术刺激、PaCO2等因素干扰，给临床判断带来困难，用EEG判断神经功能受损的假阳性率为6.7%，假阴性率为4.5%，转流管的使用率也较高。局部麻醉下EEG对脑缺血不够敏感，而全身麻醉药可能改变EEG的特征并使其对脑缺血的敏感性提高第12页，共28页。术中监测