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医院消化内镜室制度汇编

前言

本制度汇编旨在规范医院消化内镜室（以下简称“内镜室”）的日常运行与管理，确保医疗质量与患者安全，保障内镜诊疗工作的顺利、有序、高效开展。汇编内容依据国家相关法律法规、卫生行业标准及医院规章制度，并结合内镜室工作实际制定。凡在内镜室工作的医护人员、技术人员及其他相关人员，均须严格遵守本汇编的各项规定。本制度将根据国家政策及医院发展需要适时修订。

一、总则

1.宗旨与目标：内镜室以患者为中心，以医疗质量为核心，致力于提供安全、优质、高效的内镜诊疗服务。严格执行各项操作规程，努力降低医疗风险，不断提升诊疗水平。

2.工作原则：遵循“安全第一、预防为主、规范操作、持续改进”的原则，严格遵守无菌技术规范和感染控制要求。

3.适用范围：本制度适用于内镜室内所有人员的工作行为，以及所有内镜诊疗活动、设备设施管理、耗材使用、院感控制等相关工作。

4.职责分工：明确各级各类人员职责，建立健全岗位责任制，确保各项工作落实到人。

二、内镜清洗消毒灭菌制度

1.基本要求：严格按照《软式内镜清洗消毒技术规范》及相关标准执行，确保内镜及附件清洗消毒/灭菌合格，杜绝交叉感染。

2.清洗消毒流程：

*预处理：使用后立即用湿纱布擦去外表面污物，反复送气送水至少10秒，取下活检钳等附件并清洗。

*手工清洗：包括初洗、酶洗、漂洗、终末漂洗。使用专用清洗工具，避免划伤内镜表面。

*消毒/灭菌：根据内镜类型和诊疗需要选择合适的消毒或灭菌方法。达到高水平消毒或灭菌效果。

*漂洗与干燥：消毒/灭菌后必须进行充分漂洗，去除残留消毒剂/灭菌剂，然后进行干燥处理。

3.消毒灭菌效果监测：定期进行生物监测、化学监测和物理监测，并做好记录。生物监测不合格时，应立即停止使用，并查找原因，采取纠正措施。

4.清洗消毒设备与耗材管理：清洗消毒设备应定期维护保养，确保正常运行。消毒剂、清洗剂等耗材应符合国家规定，在有效期内使用。

5.内镜储存与转运：消毒灭菌合格的内镜应存放在专用、清洁、干燥、通风的储存柜内。转运过程中应避免污染。

6.记录与追溯：详细记录每一条内镜的清洗、消毒、灭菌、使用及监测情况，确保可追溯。

三、内镜诊疗操作规范

1.诊疗预约与登记：建立规范的预约制度，核对患者信息，询问病史、过敏史，评估患者身体状况，告知诊疗注意事项及风险。

2.术前评估与准备：

*详细询问病史，进行必要的体格检查和实验室检查，评估患者对内镜诊疗的耐受性。

*严格掌握适应症与禁忌症。

*履行知情同意程序，向患者或其授权人详细说明诊疗目的、方法、风险、并发症及替代方案，签署知情同意书。

*指导患者做好术前准备（如禁食、禁水、肠道准备、停用某些药物等）。

3.术中操作规范：

*严格遵守无菌操作原则，正确佩戴个人防护用品。

*操作前再次核对患者信息及内镜型号。

*动作轻柔，仔细观察，避免粗暴操作，减少患者不适及并发症发生。

*对于术中发现的病变，应规范取材、记录、拍照或录像。

*如需进行治疗性操作，应严格掌握操作指征和规范。

4.术后处理与观察：

*告知患者术后注意事项（如饮食、活动、用药、复诊时间等）。

*对接受镇静/麻醉的患者，应在复苏区观察至清醒，生命体征平稳后方可离院。

*密切观察有无术后并发症，如出血、穿孔、感染等，发现问题及时处理并上报。

5.并发症的预防与处理：制定常见并发症的预防措施和应急预案，确保一旦发生能及时有效处理。

四、人员岗位职责

1.内镜室主任/负责人职责：全面负责内镜室的医疗、教学、科研、行政管理工作，制定工作计划，组织实施并督促检查。

2.内镜医师职责：负责患者的诊疗工作，包括术前评估、术中操作、术后随访，严格执行操作规程，防范医疗风险，记录诊疗过程。

3.内镜护士职责：协助医师进行诊疗操作，负责患者术前准备、术中配合、术后护理与观察，做好内镜及附件的清洗消毒、保养维护，管理相关耗材和药品。

4.清洗消毒人员职责：严格按照规范进行内镜及附件的清洗、消毒、灭菌工作，负责清洗消毒设备的日常维护，做好相关记录。

5.技师/维修人员职责（如设）：负责内镜及相关设备的日常保养、故障排查与简单维修，协助进行设备校准和性能测试。

五、设备与耗材管理制度

1.设备管理：

*建立设备台账，定期清点，做到账物相符。

*制定设备操作规程，使用人员须经培训合格后方可操作。

*加强日常维护保养，定期检查，及时发现并处理问题，确保设备处于良好运行状态。

*设备发生故障时，应立即停机，及时报修，并做好记录。

*按规定进行设备的计量检定和校准。

2.耗材管理：

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