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2025年病历书写基本规范测试题(题库)附答案

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.患者就诊时

B.患者就诊后1小时内

C.患者就诊后2小时内

D.患者就诊后即刻

答案：D解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即刻完成，故答案为D。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.不必精确计时

答案：B解析：首次病程记录的时间要精确到分钟，所以选B。

4.入院记录应在患者入院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录应在患者入院后24小时内完成，答案是C。

5.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.既往所患疾病

D.病情的发展与演变

答案：C解析：既往所患疾病属于既往史内容，不属于现病史，现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等，所以选C。

6.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，答案为C。

7.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，选C。

8.下列关于抢救记录的描述，错误的是（）

A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录

B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明

C.抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等

D.抢救记录可以在抢救结束后12小时内补记

答案：D解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，而不是12小时，所以D选项错误。

9.病程记录的时间间隔根据病情和诊疗情况确定，一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：A解析：病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，答案是A。

10.下列关于会诊记录的描述，正确的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊记录可以不注明会诊意见

C.会诊记录不需要会诊医师签名

D.急会诊时会诊医师可以不书写会诊记录

答案：A解析：会诊记录应另页书写，会诊记录要注明会诊意见，会诊医师需签名，急会诊也需要书写会诊记录，所以A选项正确。

11.下列关于出院记录的描述，错误的是（）

A.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结

B.出院记录应在患者出院后24小时内完成

C.出院记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等

D.出院记录可以由实习医师书写，经上级医师审阅、修改并签名

答案：B解析：出院记录应在患者出院前完成，而不是出院后24小时内，所以B选项错误。

12.下列不属于病历中辅助检查报告单的是（）

A.心电图检查报告

B.超声检查报告

C.手术同意书

D.实验室检查报告

答案：C解析：手术同意书不属于辅助检查报告单，心电图检查报告、超声检查报告、实验室检查报告都属于辅助检查报告单，所以选C。

13.下列关于病历保管的描述，错误的是（）

A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管

B.住院病历由医疗机构负责保管

C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作

D.患者有权复印或者复制自己的全部病历资料

答案：D解析：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，而不是全部病历资料，所以D选项错误。

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