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太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》
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医疗文书规范管理制度
篇一：乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定解读
《乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定》解读
湖南省卫生厅农卫处易新娥
一、医疗文书重要性
医疗文书是医疗机构极其珍贵的财富，是病人的医疗档案，是医疗机
构和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证，是医患双方构
成医疗契约的重要证据，也是医疗机构在医疗、教学、科研等方面水
平的体现等等。
（一）医疗文书是医疗活动信息的主要载体。
在医疗方面：为正确诊断患者疾病所做的全面详细的物理和实验室检
查、医师对病情的见解和处理意见、疾病的变化、治疗方案和药物的
应用等只有通过医疗文书这一个载体来体现，并通过这一载体来了解
掌握患者的全面情况。它既是临床实践的原始记录，又是患者以后保
健及后续治疗的参考资料。
在教学方面：完整的病案资料所反应的是从发病到治愈或死亡以及远
期疗效的随诊等整个病例的全貌，对教学来说，即有完整性，又有全
局性和直观性，是很生动的示教材料，是活的教科书。
在科研方面：通过不断地总结临床实践经验和教训而积累起来的病案
资料，能为科研工作提供大量丰富可靠的参考依据，促进医学科学的
吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》
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发展。
（二）医疗文书是解决医疗纠纷的重要法律依据。
以事实为依据，以法律为准绳。发生医疗纠纷和医疗事故争议时，医
疗文书是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判定医疗机构或医务人
员过错以及医疗活动与损害后果之间因果关系的重要法律依据。
《医疗事故处理条例》规定：要准确认定医疗事故的存在、正确判断
在医疗损害发生中医疗机构和医务人员是否有过失，主要依据是医疗
过程中的病历资料。
事实就是证据，“打官司”就是“打证据”，《最高人民法院关于民事诉
讼证据的若干规定》第4条第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉
讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在
医疗过错承担举证责任。”举证责任倒置，医务人员务必认真书写医
疗病历，医疗机构也务必科学保管医疗文书资料。
（三）医疗文书是衡量医疗机构医疗质量和医师工作能力的客观标
准。对医师：书写完整规范的病历是培养临床医师逻辑思维能力、观
察分析解决问题能力、科学严谨的工作作风和提高自身业务水平的基
本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径，病历书写质量的优
劣是考核其实际工作能力的客观标准之一。
对医疗机构：由于病历资料客观、真实、准确、完整地记载了医疗机
构各科医疗专业人员对各种疾病的观察、诊断、治疗方法及疗效等医
疗活动的全过程，也从中体现了医疗机构的服务态度和医疗业务技术
水平。因此，医疗机构医疗质量的好坏和医疗水平的高低，医疗文书
志不强者智不达，言不信者行不果。——墨翟
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是一项重要的评判指标。
（四）医疗文书为医学发展起到了非常重要的桥梁作用。
医疗文书是医疗机构进行医疗业务统计的原始资料。根据大量统计数
据进行分析，研究疾病发生发展
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