手术室差错事故-及预防讲课文档.pptVIP

案例2：手术中电刀烫伤病人第28页，共43页。案例案例3：手术中断电造成感染去年，蔡先生腹痛在罗村医院查出患“先天性巨结肠症”，7月5日早上9时开始在该院施行“巨结肠切除术”。11时左右，医院突然停电，手术被迫暂停，一直到12时才恢复供电继续手术，一个星期后手术部位感染，蔡先生被送往医院抢救，家人一度收到病危通知书，此后一年，感染四次险丧命。医院赔付病人50多万，给医院造成重大损失。第29页，共43页。防范措施手术中防止人为原因造成感染（1）全体医护人员应加强无菌观念，熟练无菌技术，严格遵守手术室无菌技术常规。手术间内应尽量减少不必要的活动，以免浮尘飞扬。（2）一切人员应经常注意自己及他人有无违犯无菌技术，发现时应立即纠正。有违犯无菌技术之处，一经指出，任何人不得争辩，并应立即纠正。（3）凡泡于消毒液内的器械，如刀片．凿子等，应在盒外注明消毒完毕的时间。（4）手术者尽量缩短手术时间，减少组织创伤。若手术时间超过6小时，则手术区周围应重新加盖无菌巾单。

第30页，共43页。手术中防止器械原因给病人造成伤害1、手术前护士应根据手术需要准备器械，并应检查其性能是否良好。

2、施行重大或特殊手术所需特殊器械，手术者应在手术前一日亲自检查是否备齐、适用。

3、在进行重要手术步骤前，手术者应先检查器械是否适用。发现有坏损器械，应交巡回护士处理。

4、应备有急用的器械单包。

第31页，共43页。第1页，共43页。（优选）手术室差错事故_及预防第2页，共43页。病人差错接错患者和手术部位错误术中用错药、输错血与标本有关的差错吴慧第3页，共43页。手术室巡回护士接患者时未认真核对，导致接错患者，没有在手术单上注明手术部位在何侧，术前没有认真核对导致手术部位错误。巡回护士摆体位时,未能认真查对手术名称、手术部位，将左侧卧位摆成右侧卧位，错把健侧当成患侧进行手术。患者、体位错误第4页，共43页。术中用错药、输错血用药和输血前没有进行“三查七对，导致用错药、剂量错误和输血错误。第5页，共43页。与标本有关的差错洗手护士工作疏忽将术中取下的标本遗失，未注明标本名称造成混乱，标本未及时送检以及未装入标本固定袋造成腐烂。第6页，共43页。案例案例1：脑科手术做错部位美国罗得艾兰医院一年之内3次将脑科手术的患者的手术部位弄错。最近的一次是发生在2007年11月23日。一位82岁的老妇人因颅脑出血前来手术。一位神经外科医生在患者的大脑右侧开始手术，虽然本地CT扫描提示出血部位位于大脑左侧。操作者随后发现了错误，并关闭了最初的手术切入点，重新在患者头部左侧展开手术。患者在周日情况良好。这件事与去年2月发生的错误类似，在那次事件中，另一名医生也是弄错了患者脑部手术的部位。去年8月份，一名86岁的老人也是在这家医院因手术部位错误导致术后3周死亡。医院罚款被15万美元且责令安装录像设备。第7页，共43页。案例案例2：手术台上患者输错血43岁的梁进英来自甘肃康县，去年年底，她因宫颈癌晚期，在丈夫王映祥的陪同下，来到交大一附院，做了检查后，12月7日住院治疗。2009年12月30日下午，医院为梁进英进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫术，手术过程中，因失血过多，医务人员给她挂上了200cc的血浆，开始输血。当日下午1时50分，就在手术结束之际，医生突然发现梁进英有血尿迹象。检查发现本来是o型血的患者，因为医护人员的疏忽，被错输入了异型ab型血200cc。事发后，医院根据流程查对系统，初步调查出事故的原因是一名护士不按流程操作造成的。直接责任人被解职，对直接责任科室手术室、血库等负责人给予行政记过处分，病人的医疗费用由医院负责。第8页，共43页。防范措施防止接错患者和开错手术部位（1）到病室接患者时,根据手术通知单核对患者的病室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位及规定手术时间。（2）麻醉前与麻醉医生再次核对病人的姓名、性别、住院号、手术名称、手术部位等。对清醒病人应向患者本人询问手术部位并根据病人的X光片、CT或MR片确认部位。（3）手术开始前手术医生要与器械、巡回护士再次确定病人姓名、手术部位,确认无误后方能进行手术。第9页，共43页。防止错用药物和输错血（1）使用任何注射药物，应先核对瓶签，并同另一人核对浓度，剂量和有效期限，核对无误后方可使用。瓶签脱落，字迹不清或有疑问者，一律不用。用过的空瓶应放在固定地点以备核对，待手术完毕方可弃去。（2）手术台上应采用不同式样的容器盛局麻药液，以免与其他药液混淆。（3