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病态胎盘粘连的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，32岁，G2P1，孕39+2周，因“阵发性腹痛4小时，阴道流液1小时”于2025年3月15日08:00入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史。2019年足月顺产一女婴，新生儿体重3200g，产程顺利，产后恢复良好。本次妊娠早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，定期在我院进行产前检查，孕中期唐氏筛查低风险，孕22周超声提示“胎盘位于前壁，下缘距宫颈内口约3cm”，孕32周超声复查示“胎盘位置正常，胎盘成熟度Ⅱ级”，孕期无阴道流血、腹痛等异常情况。入院时精神状态良好，饮食睡眠可，二便正常。

（二）入院时病情评估

1.症状与体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重78kg。产科检查：宫高36cm，腹围102cm，胎心142次/分，规律宫缩，宫缩间隔3-4分钟，持续30-40秒，强度中等。阴道检查：宫颈管消失80%，宫口开大2cm，先露部为头，S-2，胎膜已破，羊水清，量约500ml。

2.辅助检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L；肝肾功能、电解质均在正常范围；胎心监护提示NST反应型；入院时超声检查：胎儿双顶径9.3cm，股骨长7.2cm，羊水最大深度4.5cm，羊水指数12cm，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ+级，胎盘下缘距宫颈内口＞7cm，未提示明显胎盘粘连征象。

（三）分娩过程与病情变化

患者入院后完善相关检查，给予左侧卧位、持续胎心监护，密切观察产程进展。于15:30宫口开全，16:10经阴道顺娩一男婴，新生儿体重3400g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。胎儿娩出后，子宫收缩良好，阴道流血量约50ml。但胎盘迟迟未娩出，于胎儿娩出后30分钟，行人工剥离胎盘术。术中发现胎盘与子宫前壁肌层紧密粘连，部分区域胎盘绒毛侵入肌层，剥离困难，给予静脉滴注缩宫素20U加强宫缩，缓慢剥离胎盘组织，共剥离胎盘组织约500g，术中阴道流血量约300ml。剥离胎盘后检查子宫腔，发现子宫前壁近宫底处有面积约3cm×2cm的胎盘残留，局部肌层菲薄，渗血明显。立即给予米索前列醇400μg舌下含服，并按摩子宫，阴道流血量稍有减少。术后急查血常规：血红蛋白105g/L，血小板计数210×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间36秒，纤维蛋白原3.0g/L。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有体液不足的风险：与胎盘粘连导致产后出血有关。

2.有感染的风险：与产后出血、胎盘残留、侵入性操作有关。

3.疼痛：与子宫收缩、胎盘剥离及残留组织刺激有关。

4.焦虑：与担心产后恢复及自身病情有关。

5.知识缺乏：缺乏关于病态胎盘粘连产后护理及康复的相关知识。

（二）护理目标

1.生理方面：患者产后24小时内阴道流血量控制在500ml以内，血红蛋白水平维持在90g/L以上，无失血性休克表现；体温维持在正常范围，血常规及C反应蛋白正常，无感染征象；疼痛评分控制在3分以下；子宫收缩良好，宫底高度逐渐下降至正常范围。

2.心理方面：患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理，情绪稳定。

3.健康教育方面：患者及家属掌握病态胎盘粘连产后护理的相关知识，包括恶露观察、个人卫生、饮食营养、活动与休息等，能够正确进行自我护理。

三、护理过程与干预措施

（一）产后出血的护理干预

1.密切观察病情变化：产后给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压每30分钟1次，连续2小时，平稳后改为每1小时1次，持续6小时，之后每2小时1次至产后24小时。密切观察阴道流血量、颜色、性质，采用称重法和容积法相结合的方式准确计量出血量，每小时记录1次。观察子宫收缩情况，每30分钟按摩子宫1次，每次按摩5-10分钟，观察宫底高度、质地，记录子宫收缩频率及强度。

2.促进子宫收缩：遵医嘱持续静脉滴注缩宫素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中，滴速调节为40滴/分，根据子宫收缩情况和阴道流血量调整滴速。于产后2小时、4小时分别给予米索前列醇400μg舌下含服，促进子宫收缩。指导患者自行按摩子宫，告知正确的按摩方法：双手置于下腹部，顺时针方向环形按摩子宫，力度适中，每次10-15分钟，每2小时1次。

3.补充血容量：根据患者阴道流血量及血常规检查结果，遵医嘱给予静脉补液。产后立即建立两条静脉通路，一条用于输注缩宫素，另一条用于补充晶体液和胶体液。产后2小时内输注平衡盐溶液1000ml，羟乙基淀粉500ml。当血红蛋