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2025年家庭医生签约服务方案

引言：构建新时代健康守门人体系

随着我国医疗卫生服务体系的持续深化改革，以及人民群众对美好生活和健康福祉的需求日益增长，家庭医生签约服务作为分级诊疗制度的重要基石，其作用愈发凸显。为积极响应“健康中国”战略的深入推进，进一步优化基层医疗卫生资源配置，提升基层医疗卫生服务能力，切实保障居民获得连续、协同、便捷、个性化的基本医疗卫生服务，特制定本方案，旨在为2025年家庭医生签约服务的高质量发展提供系统性指导。

一、总体要求

（一）指导思想

以人民健康为中心，以提升居民健康获得感和满意度为出发点和落脚点，坚持政府主导、多方参与、资源整合、注重实效的原则，将家庭医生签约服务作为构建整合型医疗卫生服务体系的核心环节。通过机制创新、服务优化和技术赋能，推动家庭医生签约服务从“以疾病治疗为中心”向“以健康管理为中心”转变，逐步实现居民健康“守门人”的制度目标。

（二）工作目标

到2025年，家庭医生签约服务的覆盖面和服务质量得到显著提升，签约居民对服务的知晓率、利用率和满意度持续改善。家庭医生团队的服务能力和职业吸引力稳步增强，初步形成一支扎根基层、技术过硬、群众信赖的家庭医生队伍。服务模式更加多元、智慧、高效，能够有效满足不同人群的健康需求，在基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局中发挥关键作用，为居民提供全生命周期的健康保障。重点人群签约覆盖率达到较高水平，签约居民的健康管理效果逐步显现。

二、主要服务内容与模式创新

（一）优化签约服务包设计

根据居民健康需求和经济承受能力，设计更加灵活多样、精准化的签约服务包。基础包应涵盖基本医疗、基本公共卫生服务和重点人群健康管理等核心内容，确保人人可及。同时，鼓励各地结合实际和特色，开发针对老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童以及亚健康人群等不同群体的个性化增值服务包，如健康风险评估、中医“治未病”服务、家庭病床、安宁疗护等，满足居民多样化、高品质的健康需求。

（二）创新服务提供模式

1.强化“医防融合”服务：家庭医生团队应将预防为主理念贯穿服务全过程，深入开展健康科普、健康促进、疾病筛查和慢性病早期干预。针对高血压、糖尿病等慢性病患者，提供规范的用药指导、生活方式干预和定期随访，有效延缓疾病进展，降低并发症发生风险。

2.推广“智慧家医”服务：积极运用互联网、大数据、人工智能等信息技术，拓展服务半径。推广远程会诊、在线咨询、智能随访、电子处方流转等服务，为签约居民提供便捷的健康监测和管理工具，提升服务效率和可及性。鼓励家庭医生利用可穿戴设备数据，为居民提供动态健康评估和个性化指导。

3.构建“连续协同”服务链条：健全家庭医生与二、三级医院的转诊协作机制，畅通双向转诊绿色通道。家庭医生作为签约居民的“健康管家”，负责首诊和全程健康管理，根据病情需要及时为患者协调上级医院专家诊疗、检查和住院服务，并做好出院后的康复指导和延续性护理。

4.探索“签约居民参与式”服务：鼓励签约居民及其家庭成员积极参与自身健康管理决策，通过健康契约、共同制定健康计划等方式，增强居民的健康责任意识和自我管理能力。

（三）提升重点人群服务质量

针对老年人、慢性病患者、残疾人、孕产妇、0-6岁儿童等重点人群，制定专项服务规范，提供更具针对性和精细化的服务。例如，为高龄、失能老年人提供定期上门巡诊、健康评估和康复指导；为慢性病患者提供用药提醒、并发症筛查和功能康复服务；为孕产妇提供从孕前、孕期到产后的全程保健服务。

三、保障措施

（一）加强政策支持与投入保障

（二）强化人才队伍建设

加大对家庭医生的培养培训力度，完善全科医生规范化培训、继续医学教育制度，提升其常见病多发病诊疗能力、健康管理能力和沟通协调能力。鼓励二、三级医院医生下沉基层，通过多点执业、派驻等方式充实家庭医生队伍。优化家庭医生团队结构，吸纳护士、公共卫生医师、药师、健康管理师、社工等多元力量，提升团队综合服务能力。

（三）优化服务环境与条件

改善基层医疗卫生机构服务环境和设施设备，为家庭医生开展签约服务提供必要的硬件支持。加强区域卫生信息平台建设，推动电子健康档案、电子病历、检验检查结果等信息在不同医疗机构间的共享互通，为家庭医生提供全面的居民健康信息支撑。

（四）健全考核评价与监督机制

建立以签约居民健康结果、服务质量、居民满意度和基层首诊率为核心的考核评价体系，定期对家庭医生签约服务工作进行评估。考核结果应与家庭医生团队的绩效分配、评优评先、财政补助等挂钩。加强对签约服务过程的动态监管，确保服务规范、透明、高效。畅通投诉举报渠道，接受社会监督。

（五）加强宣传引导

通过多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的政策、意义和典型案例，提高居民对家庭医生签约服务的认知度和接受度，引导居民主动签约、优先选择家庭医生