放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表.pdfVIP

放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施

竣工验收申请书

项目名称_____________________________

建设单位（公章）_____________________

申请日期

项目名称

工程地址

项目性质新建口改建口扩建口

法定代表人项目责人

联系人联系电话

总投资概算（万元）其中：放射卫生投资万元

实际总投资（万元）其中：放射卫生实际投资万元

建设单位地址邮政编码

报告编制单位审核机关

职业病危害预评价报告

审核或备案

审核时间审核批准文号

职业病危害类别一般口严重口

职业病危害控制效果

评价单位

职工总人数男女

职业病危害

接触人数

职业健康检查上岗前体检人数

体检合格人数培训单位

职业禁忌证人数实际培训人数

放射卫生管理制度和操作规程有口无口

放射卫生管理措施放射卫生档案和健康监护档案有口无口

放射应急救援预案有口无口

申报材料：

□放射诊疗建设项目审核备案（竣工验收）申请（审批）表；

□放射诊疗建设项目职业病危害控制效果评价报告书（表）（含本年度放射诊疗设备防护、性能检

测报告）；

□放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料（复印件）；

U委托申报的，应提供委托申报证明。

申请单位保证书

本申请书所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的,

复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿相应法律责任，并承担由此造成的i切后果。

单位盖章或（法定代表人签名）：

年月日

申请单位意见:

法定代表人（签名）：（单位公章）

年月日

备注统一社会信用代码

法定代表人身份证号

经办人（委托代理人）明

委托人