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液体治疗的主要种类-白蛋白4-5%白蛋白被认为是最好的胶体液是从血液中分离出来通过热处理价格昂贵第28页，共68页。液体治疗的主要种类-白蛋白1998Meta分析白蛋白增加死亡风险6%，使用大幅度下降200sSAFE:白蛋白和生理盐水的28天死亡率没有差异使用白蛋白的TBI患者2年后死亡率升高2010sSpesis患者的28天死亡率下降ALBIOS：总体28天死亡率没有差异，脓毒症亚组有下降第29页，共68页。液体治疗的主要种类-高渗盐由于盐水复苏导致钠和水过复合小容量高渗盐水晶体复苏液3%,5%,7.5%高渗氯化钠溶液主要用于颅脑外伤患者第30页，共68页。液体治疗的主要种类-高渗盐可带来液体从细胞内向细胞外转移降低内皮肿胀，降低血粘度，改善局部血流减少液体需要（相对于平衡液），降低ACS发生率抗炎作用，减少ALI主要用于脑外伤患者是否改善预后还有很大争议第31页，共68页。急性失血性休克液体复苏中国专家共识现场液体复苏的策略对于现场救治时限制性复苏获充分复苏的选择，应综合判断出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性液体复苏收缩压维持在80-90mmHg出血控制后进行积极容量复苏颅脑损伤的失血性休克患者，老年患者及高血压患者应避免限制性复苏第32页，共68页。急性失血性休克液体复苏中国专家共识现场液体复苏的策略应用小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）减少抢救的输液量，快速（3~5min内）恢复失血性休克患者血流动力学，提高患者生存率第33页，共68页。急性失血性休克液体复苏中国专家共识复苏液体的选择没有足够数据支持哪一种效果更好但推荐小容量复苏（250ml）7.5%高渗盐水第34页，共68页。创伤患者院前液体复苏小结过度的液体治疗必然有害限制性液体复苏策略是趋势具体的“点”需要平衡风险和收益脑外伤患者不适合限制性策略第35页，共68页。急诊复苏ATLS的改变（第九版）1L晶体和早期使用血制品≥1.5L提高二倍的死亡率NS：高氯性酸中毒，乳酸钠林格：乳酸酸中毒胶体：肾功能损害，并不改善预后白蛋白：增加脑外伤死亡率平衡液不含钙，中性，不会导致高氯血症第36页，共68页。急诊室液体复苏血浆修复内皮细胞的通透性改善血小板功能和血栓强度血制品也是双刃剑：传播疾病以及很多副作用大量输血策略（MTPs）血栓弹力图指导（TEG）第37页，共68页。手术室及ICUDamagecontrolreuscitationtoGoal-directedresuscitationstrategies目标：保证全身及局部组织灌注和氧供平衡“容量不足”和“容量过度”避免过度复苏带来的肠道水肿、ACS等并发症基本的复苏终点：神志，心率，血压，尿量评估器官灌注：血乳酸、HB、碱剩余，SCO2床边B超、血流动力学监测第38页，共68页。复苏和灌注的决定因素第39页，共68页。休克的治疗分期第40页，共68页。休克不同阶段液体治疗策略抢救阶段-低血容量性休克（0-24h）一线治疗：晶体（生理盐水、平衡液）20-30ml/kg输血紧跟其上白蛋白禁用于颅脑外伤患者早期运用血管活性药物减少液体量保证重要器官功能第41页，共68页。休克不同阶段液体治疗策略优化阶段-optimization（24-72h）低血容量休克逐渐稳定小容量复苏策略5-15ml/kg（怀疑有低血容量休克）过度补液，尤其是晶体并不改善血流动力学医源性间质水肿增加死亡率增加机械通气时间平衡补液和间质水肿的利弊第42页，共68页。休克不同阶段液体治疗策略稳定阶段-Stabilization（72-96h）需要液体复苏的可能性很小限制性补液，维持平衡可以降低部分人群死亡率尚有争议第43页，共68页。休克不同阶段液体治疗策略恢复阶段-De-escatation（96h）多数需要负平衡限制性补液增加排出没有AKI不推荐RRT第44页，共68页。不同类型创伤的液体治疗策略穿透伤-Penetratingtrauma应许性低血压SBP：60-70mmHg限制性液体治疗策略容许性低血压直至出血停止血管活性药物，保证重要脏器的灌注FIRSTtrial:使用胶体复苏获益更多，没有额外肾损伤高渗液的应用已被ATLS采纳第45页，共68页。不同类型创伤的液体治疗策略钝性伤-Blunttrauma高能量