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护理目标1、病人主诉头痛减轻，舒适感增强2、脑组织灌注正常，意识障碍得到改善，生命体征平稳。3、病人未受伤害4、异常反应和行为状况有好转5、呼吸道通畅，无脑疝、呛咳、误咽的发生。第26页，共66页。护理措施

1、一般护理体位：床头抬高15-30°的斜坡卧位

控制液体入量：1500-2000ml

控制高热，物理降温，冬眠疗法，给氧，饮食营养支持，生活护理肢体活动障碍的护理：功能位2、病情观察

a、意识、瞳孔及生命体征变化

b、头痛、呕吐及视力障碍

c、肢体活动

d、颅内压监测

第27页，共66页。(1)意识反映大脑皮层和脑干网状上行激活系统判断方法：语言刺激、疼痛刺激(呼唤、针刺、压迫眶上神经捏胸大肌，观察疼痛反映、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射大小便是否失禁)病情观察第28页，共66页。病情观察清醒：意识清楚模糊：精神倦怠欲睡，回答正确浅昏迷：反应迟纯，回答不正确昏迷：大部丧失，有疼痛反应反射存在深昏迷：意识完全丧失各种反射反应消失意识分级第29页，共66页。A意识Glasgow昏迷评分法

(Glasgowcomascale)

睁眼反应 语言反应运动反应

自发睁眼4 回答正确5 遵命动作6

呼唤睁眼3 回答错误4 定痛部位5

痛时睁眼2 吐词不清3 肢体回缩4

无反应1 有音无语2 异常屈曲3

无反应1 异常直伸2

无反应1

第30页，共66页。正常描述：在自然光线下，双侧直径3~4mm对光反映灵敏注意观察：两侧瞳孔是否等大等圆，光反应灵敏度瞳孔缩小：直径2mm、脑干受损蛛网下腔出血、冬眠药物(吗啡)瞳孔散大：直径5mm，脑疝、动眼神经损伤、扩瞳剂病情观察(2)瞳孔第31页，共66页。ICP早期或急性期：二慢一高(BP↑、R深而慢、P搏慢)ICP失代偿阶段：(R不规则P快而弱BP↓)后颅窝占位：警防呼吸骤停高热或体温不升：感染性？中枢性？病情观察3.生命体征第32页，共66页。头痛↑+频繁呕吐视力↓+一过性黑朦脑疝ICP↑危象病情观察第33页，共66页。3、防止ICP骤升的护理A、休息B、保持呼吸道通畅去除呼吸道分泌物防止颈部过屈、过伸或扭曲舌后坠病人及时安置通气管意识不清或排痰困难者及早作气管切开定期翻身拍背C、避免剧烈咳嗽和便秘D、及时控制癫痫的发作E、躁动的处理第34页，共66页。4、对症护理高热头痛躁动呕吐尿潴留、尿失禁便秘和大便失禁癫痫发作第35页，共66页。5、脱水治疗的护理：观察电解质及血糖的指标、记录24小时出入量、逐渐减少脱水剂的量、冬天防止甘露醇结晶；6、激素治疗的护理7、脑疝的急救与护理a、快速滴注20%甘露醇

b、呼吸道通畅

c、气管插管、气管切开第36页，共66页。

8、脑室引流的护理：

a、严格无菌操作

b、引流袋最高处距侧脑室距离为10-15cm

c、注意引流速度

d、控制脑脊液（CSF）引流量，不超过500ml/d

e、观察CSF性状

f、定时更换引流袋

g、引流一般不超过5-7天

第37页，共66页。9、冬眠低温疗法的护理定义：应用药物和物理方法降低病人体温,以降低耗氧量和脑代谢率,减少脑血流量,改善细胞膜通透性,增加脑对缺氧的耐受能力.作用:体温每降低1℃脑血流平均减少6.7%,脑脊液压力平均降低5.5%.体温降低到30℃脑代谢率降低一半(50%)脑脊液压力比降温前降低一半多(56%).低温能显著提高组织中ATP含量和腺苷酸激酶活性，使ADP迅速转换为ATP功能。第38页，共66页。适应症1中枢性高热、原发脑干损伤、严重脑挫裂伤2脑血管病所致脑缺氧、鞍区和脑室内手术后高热、自主神经功能紊乱3各种原因的严重脑水肿和颅内压增高4全身衰竭,休克,年老,幼儿,严重心血管疾病禁忌.第39页，共66页。冬眠低温疗法的护理1环境和物品准备2测量