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颅内外伤护理细则

一、概述

颅内外伤是指头部受到外力作用导致的损伤，包括颅骨骨折、脑挫伤、颅内出血等。护理是治疗过程中至关重要的一环，直接影响患者的康复效果和预后。本细则旨在规范颅内外伤的护理流程，确保患者得到科学、系统、细致的照护。

二、护理原则

（一）密切观察病情

1.生命体征监测：定时测量血压、心率、呼吸、体温，记录异常变化。

2.意识状态评估：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估患者意识水平，观察有无意识障碍或好转迹象。

3.神经系统症状监测：注意瞳孔大小、对光反应、肢体活动、言语能力等变化。

（二）保持呼吸道通畅

1.体位管理：协助患者采取头高脚低位（头部抬高15°~30°），以减轻颅内压。

2.气道清理：及时清除口腔、鼻腔分泌物，防止误吸。必要时使用吸痰器。

3.气管插管护理：若患者气管插管，需定期检查气囊压力，保持湿化，预防并发症。

（三）预防并发症

1.压疮预防：每2小时协助翻身一次，使用减压床垫，保持皮肤清洁干燥。

2.深静脉血栓预防：指导或协助患者进行踝泵运动、股四头肌收缩，必要时使用弹力袜。

3.感染控制：严格执行手卫生，保持伤口敷料清洁，定期更换。

三、伤口护理

（一）清创缝合

1.伤口评估：检查伤口大小、深度、污染程度，记录渗出液颜色和量。

2.清创操作：用生理盐水冲洗伤口，清除坏死组织和异物，避免过度清创。

3.缝合技术：清洁伤口后，分层缝合，必要时使用减张器预防伤口裂开。

（二）换药管理

1.换药频率：根据伤口情况，每日或隔日换药一次，保持敷料干燥。

2.敷料选择：优先使用无菌、透气、吸收性强的敷料，如碘伏纱布。

3.感染迹象监测：观察伤口有无红肿、化脓、异味，及时报告医生。

四、患者康复指导

（一）肢体功能训练

1.早期活动：病情稳定后，鼓励患者进行被动或主动关节活动，预防肌肉萎缩。

2.肌力训练：逐步增加抗阻训练，如握拳、抬腿等，恢复肢体功能。

（二）心理支持

1.沟通技巧：耐心倾听患者诉求，提供情绪疏导，缓解焦虑和恐惧。

2.家属指导：告知家属配合护理要点，增强患者康复信心。

（三）出院指导

1.用药管理：详细说明药物名称、剂量、用法，强调按时服药。

2.复诊时间：告知复诊日期和注意事项，如避免剧烈运动、头部碰撞等。

五、注意事项

1.紧急情况处理：若患者出现剧烈头痛、呕吐、瞳孔散大等颅内压增高迹象，立即报告医生。

2.记录规范：详细记录护理过程，包括生命体征、伤口变化、患者反应等。

3.交接流程：班次交接时，重点说明患者病情变化和护理要点。

本细则适用于颅内外伤患者的日常护理，需根据个体情况灵活调整，确保患者安全与舒适。

二、护理原则（续）

（一）密切观察病情（续）

4.瞳孔监测：

(1)定时（如每30分钟）观察瞳孔大小（正常成人3-4mm）、形状及对称性。

(2)使用手电筒侧照法检查对光反应，记录有无瞳孔散大、不等大或对光反应迟钝。

(3)异常情况（如一侧瞳孔进行性散大）需立即报告医生并准备急救措施。

5.神经系统检查：

(1)步态评估：观察患者行走是否平稳，有无偏瘫或共济失调。

(2)言语功能：询问简单问题，评估语言表达、理解能力是否正常。

(3)感觉测试：轻触患者皮肤，检查有无感觉减退或异常（如针刺感）。

（二）保持呼吸道通畅（续）

4.吸痰护理：

(1)使用生理盐水预湿吸痰管，负压吸引压力不宜超过50mmHg。

(2)吸痰前后给予高流量氧气吸入，减少缺氧风险。

(3)吸痰频率根据痰液情况调整，避免过度刺激气道。

5.呼吸机辅助通气护理（如需）：

(1)参数设置：确认呼吸机模式、潮气量、呼吸频率等参数符合医嘱。

(2)分泌物管理：定时检查呼吸机管路，防止痰液堵塞。

(3)脱机评估：观察患者自主呼吸能力，逐步减少辅助通气支持。

（三）预防并发症（续）

4.癫痫发作管理：

(1)发作前兆识别：培训患者及家属识别发作前兆（如头晕、肢体麻木）。

(2)发作时处理：协助患者平卧，移除周围硬物，保护头部，记录发作时间。

(3)药物管理：确保抗癫痫药物按时使用，观察疗效及不良反应。

5.高热防控：

(1)物理降温：使用温水擦浴、头部冰袋（需隔毛巾），避免局部冻伤。

(2)药物降温：遵医嘱使用退热药，注意监测体温变化。

(3)补水措施：鼓励患者饮水或静脉补液，预防脱水。

三、伤口护理（续）

（一）清创缝合（续）

4.特殊伤口处理：

(1)开放性颅骨骨折：用生理盐水冲洗碎骨片周围，避免碎骨嵌入脑组织。

(2)硬脑膜外血肿清创：在手术室清创，清除血肿和坏死组织。

(3)清创标准：伤口边缘红肿不超过1c