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医保零星报销AI数字人项目用户需求书

一、项目背景

XX市医保零星报销业务面向全市X万参保群众，负责处理因异地就医、系统故障等原因未能直接结算的医疗费用手工报销业务。该业务具有以下三个特点：一是办件量巨大、时效性强。截止8月底，2025年度全市已办结医保零星报销业务X万笔，报销医保金额X余万元，且从业务受理到报销基金拨付的办结时限为20个工作日，业务经办人员面临巨大的办理压力。二是业务复杂、专业度高。

报销材料种类繁多，包括票据、费用清单、出院小结、住院记录等，格式不一，信息要素复杂。审核过程需精准匹配医保目录，并严格校验药品、诊疗项目、医用耗材的支付限制条件(如适应症、年龄、性别、相关检查结果等),对经办人员的专业能力和经验要求极高。三是基金风险突出、履职风险高。人工审核受限于医保及医疗知识、经验差异等因素，容易发生疏漏和误判，可能存在不符合医保政策费用的支付风险，对医保基金安全构成潜在威胁。

本项目通过AI大模型技术，赋能零星报销业务，实现“技术赋能、提质增效、防控风险”的目标，保障医保基金安全、高效、合理使用，需要在2025年年底前完成。

二、项目建设目标

本项目旨在建设一个智能化、自动化、标准化的医保零星报销AI数字人系统，具体目标如下：

一是提升经办效率。

通过OCR识别与自然语言处理(NLP)技术，自动识别、分类和结构化报销材料信息，并自动填入业务系统，减轻窗口经办人员的信息录入和材料整理工作量，缩短单件业务办理时间。

二是提高审核精准度。

利用AI大模型强大的理解和推理能力，实现医疗费用与医保目录的智能、

工

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精准匹配，并自动完成对医保限制性条件的智能审核，减少因人工经验不足或错漏导致的审核差错。

三是强化基金风险防控。

通过建立标准化的智能审核规则库，对每一笔费用进行精准筛查和风险提示，构筑人机协同的基金安全防线，有效识别和拦截不合规费用，提升医保基金风险防控能力。

四是优化服务体验。

通过智能化辅助，加快报销进度，为参保群众提供更高效、更准确的报销服务，提升群众满意度和获得感。

五是实现标准化管理。

统一市县两级的审核标准和操作流程，实现业务办理过程和结果的规范化、可追溯化管理。

三、项目建设内容

项目立足于创新驱动发展战略，深度融合人工智能技术，构建以AI大模型为核心的智能经办体系，全面提升医疗票据图像数字化和结构化处理能力，实现就医票据与费用明细数据的自动化采集与智能审核，建成集“智能经办、智慧风控、决策支持”于一体的医保零星报销综合应用平台。

3.1基本业务需求

3.1.1市县一体化功能与权限管理

系统应建成覆盖市本级及所辖各区、县(市)医保经办机构的统一业务平台，支持基于组织机构、用户角色和行政层级的多维度权限管理体系，实现功能权限和数据权限精细化管控，确保业务隔离和数据安全。

3.1.2智能识别与结构化录入

材料自动分类：支持对上传的各类医疗报销凭证图片(如发票、费用明细清单、病历资料、出院小结、检验检查报告、第三方责任认定书等)进行自动识别

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与分类。

OCR识别与结构化处理：集成OCR技术，自动提取图像中的关键信息，包括但不限于：参保人姓名、身份证号码、银行卡号、医药机构名称、就诊地区、第三方责任标识、疾病诊断(ICD-10,支持多诊断)、医疗类别(普通门诊、门诊慢特病、住院等)、就诊时间、发票号码、总金额及明细费用(包括药品、诊疗项目、耗材的名称、规格、数量、单价、金额等),将其转化为结构化数据。

自动填充与录入：识别完成的结构化数据应自动填入报销系统对应字段，减少人工录入。支持同一医疗类别的多笔结算合并报销审核，对不同类别的结算信息进行弹窗提醒。

图文关联核验：实现结构化数据与原始图像的精准、动态关联。在经办人员核对信息时，鼠标悬停或点选任意结构化数据项时，系统需在同一页面高亮或截取显示其在原始图像中的对应位置，便于快速核对校验。

AI增强识别能力：引入AI大模型的多模态融合和联合视觉分析技术，加强对折叠、扭曲、低分辨率等复杂票据的识别能力。系统应同时具备持续学习机制，通过模型优化不断提升对各类医院异形单据的识别准确率和处理效率。

3.1.3医保目录智能匹配

多要素匹配：依据识别所得的医药机构名称、疾病诊断等信息，自动匹配对应的医药机构编码、ICD-10编码；根据票据中的费用明细信息(如商品名、通用名、规格、生产厂商、单价等),与XX省医保药品、诊疗项目及医用耗材目录进行多属性匹配。

AI语义理解与模糊匹配：针对医疗机构在项目名称、药品称谓、规格等方面存在的差异(如缩写、俗称、英文代号等),利用大模型提供的自然语言处理与语义解析能力