精神损害赔偿申请书模板（含损害事实+因果关系+赔偿数额）.docVIP

精神损害赔偿申请书模板（含损害事实+因果关系+赔偿数额）

第一部分：适用场景说明

当公民因他人的侵权行为（如故意殴打、侮辱诽谤、侵犯隐私等），导致精神上遭受痛苦（如长期抑郁、焦虑、恐惧等），想要通过法律途径要求侵权人给予精神损害赔偿时，可使用此申请书。

第二部分：完整文书模板

精神损害赔偿申请书

申请人：[申请人XX]，[性别]，[出生日期]，[民族]，[职业]，[住址]，XXXX：[XXX]。

被申请人：[被申请人XX]，[性别]，[出生日期]，[民族]，[职业]，[住址]，XXXX：[XXX]。

申请事项：

请求法院判令被申请人向申请人支付精神损害赔偿金[X]元。

事实与理由：

一、损害事实

[具体描述侵权行为发生的时间、地点、经过等，例如：20[具体年份]年[X]月[X]日，在[具体地点]，被申请人[详细描述侵权行为，如当众辱骂申请人“[具体辱骂内容]”，并对申请人进行推搡]。此行为导致申请人在众人面前颜面尽失，内心极度痛苦。

二、因果关系

被申请人的上述侵权行为（重点提醒：这里要明确侵权行为与精神损害之间的直接联系），直接造成了申请人精神上的损害。申请人自事件发生后，长期陷入[具体精神痛苦状态，如失眠、焦虑、抑郁]，经[医疗机构名称]诊断为[具体精神疾病名称或精神损害状况]，[附上诊断证明等相关证据]。

三、赔偿数额

根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等相关法律规定，结合当地的经济发展水平、被申请人的过错程度、侵权行为所造成的后果等因素（重点提醒：说明赔偿数额的计算依据）。当地类似精神损害赔偿案例中，[举例1：如某案例中，侵权行为类似，法院判决精神损害赔偿金为[X]元；举例2：另一个案例中，根据相关标准计算出的赔偿数额为[X]元]。申请人认为，申请人所遭受的精神损害较为严重，故请求精神损害赔偿金[X]元。

此致

[具体法院名称]

申请人：[申请人签名]

[申请日期]

第三部分：填写指导清单

1.申请人信息：

（1）XX：填写XXX上的正式XX。

（2）性别：如实填写“男”或“女”。

（3）出生日期：按照“年/月/日”格式填写。

（4）民族：填写所属民族全称。

（5）职业：填写目前所从事的主要职业。

（6）住址：填写能够接收法律文书的有效居住地址。

（7）XXXX：填写常用且能随时联系到的XXX。

2.被申请人信息：同申请人信息填写要求一致。

3.申请事项：

（1）“[X]元”：根据自身实际情况和法律规定合理填写具体的赔偿金额数字。

4.事实与理由：

（1）损害事实：

①时间：精确到年、月、日。

②地点：具体到街道、门牌号等详细地址。

③经过：详细、客观地描述侵权行为的每一个细节。

（2）因果关系：

①医疗机构名称：填写出具诊断证明的医院全称。

②具体精神疾病名称或精神损害状况：依据诊断证明准确填写。

（3）赔偿数额：

①当地类似案例：可通过查询当地法院裁判文书网等途径获取相关案例信息，准确描述案例情况及赔偿数额。

②“[X]元”：综合考虑各种因素后，合理确定赔偿金额并填写。

5.结尾：

（1）此致：填写受理案件的具体法院名称，如“XX市XX区人民法院”。

（2）申请人签名：申请人本人手写签名。

（3）申请日期：填写申请当天的日期，格式为“年/月/日”。