心理咨询合同.docVIP

心理咨询合同

第一条服务内容与目标

1.1咨询服务形式：双方约定采用面对面咨询、视频咨询或语音咨询中的______形式，具体方式可根据实际情况协商调整。

1.2咨询频率与时长：每次咨询时长为50分钟（标准咨询）或90分钟（长程咨询），每周咨询次数为______次，首次咨询包含15分钟的评估环节，不计入正式咨询时长。

1.3咨询目标：咨询师与来访者共同确定以下咨询目标（可分阶段调整）：

短期目标：缓解______（如焦虑情绪、睡眠障碍等）的具体症状；

中期目标：改善______（如人际关系、情绪管理能力等）的适应性问题；

长期目标：促进自我认知整合与人格成长，提升应对生活挑战的心理弹性。

第二条双方权利与义务

2.1来访者权利：

有权了解咨询师的专业资质（包括学历背景、受训经历、执业资格等）；

有权在咨询过程中提出疑问或异议，并要求咨询师解释咨询方法与技术的适用性；

有权在协商一致的情况下暂停、终止或转介咨询，且无需说明理由；

有权拒绝参与任何涉及个人隐私或超出咨询目标的话题。

2.2来访者义务：

遵守预约时间，如需取消或改期，应提前24小时通知咨询师；未按时通知且缺席咨询的，仍需支付本次咨询费用（特殊不可抗力情况除外）；

如实提供个人心理状况相关信息，避免隐瞒或虚构重要事实（如既往创伤史、精神疾病诊断、正在服用的药物等）；

尊重咨询师的专业判断，积极配合咨询计划的实施，避免在咨询期间同时接受其他心理咨询或治疗（特殊情况需提前告知）。

2.3咨询师权利：

有权根据专业伦理拒绝为不适宜接受咨询的来访者提供服务（如存在严重自伤/伤人风险、精神疾病急性发作期等）；

有权在咨询记录中客观记录会谈内容，相关记录仅用于咨询评估与方案调整；

有权在来访者持续缺席或不配合咨询时，提出暂停或终止咨询的建议。

2.4咨询师义务：

遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》，以来访者福祉为首要原则；

向来访者明确说明咨询的局限性（如无法替代精神科药物治疗、不能保证完全解决所有心理问题等）；

在咨询过程中保持中立态度，避免将个人价值观强加于来访者，不与来访者建立咨询关系以外的双重关系（如朋友、商业合作等）。

第三条保密原则与例外

3.1保密范围：咨询师应对来访者在咨询中披露的个人信息、心理内容及相关记录严格保密，未经来访者书面同意，不得向任何第三方泄露。保密信息包括但不限于：

来访者的姓名、联系方式、家庭背景等身份信息；

会谈中涉及的情绪体验、行为模式、人际关系冲突等心理内容；

咨询过程中形成的文字记录、录音（如经来访者同意）或测试结果。

3.2保密例外情形（以下情况咨询师可突破保密限制）：

来访者明确表示存在自伤/自杀计划，且具备实施条件；

来访者透露可能对他人（尤其是未成年人、老年人或其他弱势群体）造成实质性伤害的意图；

涉及法律诉讼要求提供咨询记录作为证据时；

来访者因精神疾病发作可能危害公共安全，需联系其监护人或医疗机构。

3.3保密信息的使用限制：咨询师仅可在以下范围内使用保密信息：

接受专业督导时，隐去来访者可识别身份信息后进行案例讨论；

用于学术研究或教学时，需确保数据匿名化处理且不涉及个人隐私细节。

第四条咨询费用与支付方式

4.1咨询收费标准：

标准咨询（50分钟）：______元/次；

长程咨询（90分钟）：______元/次；

首次评估（15分钟）：免费；

紧急情况额外咨询（如危机干预）：按实际时长的1.5倍收费。

4.2支付方式：支持银行转账、线上支付平台（微信/支付宝）或现金支付，费用需在每次咨询前结清；一次性预付10次咨询费用的，可享受9折优惠。

4.3退费规则：

已预付费用但未使用的，可申请全额退款，退款周期为申请后7个工作日内；

因咨询师个人原因（如生病、培训）需暂停咨询的，可协商延期或按剩余次数退还费用。

第五条咨询关系的终止与转介

5.1终止条件：出现以下情况时，咨询关系可自然终止或提前终止：

双方共同达成咨询目标，且评估显示来访者已具备独立应对问题的能力；

来访者连续3次未按时参与咨询且未说明理由；

咨询师因专业能力限制或伦理冲突，无法继续提供服务。

5.2转介流程：

如咨询师认为来访者需要更专业的干预（如精神科诊断、住院治疗等），应提前向来访者说明转介理由，并提供至少2-3个备选机构或执业者的信息；

来访者有权自主决定是否接受转介建议，转介过程中涉及的保密信息转移需签署《信息披露同意书》。

第六条其他约定

6.1咨询场所与环境：线下咨询地点为______（具体地址），咨询师需确保环境安静、私密，符合心理咨询专业设置要求；线上咨询需使用加密视频平台，双方应选择网络稳定、无他人干扰的环境参与。

6.2危机干预条款：如来访者在非咨询时间出现紧急心理危机（如强烈自伤冲动