医院患者授权委托书.docxVIP

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人民医院患者受权拜托书

患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：

自己于年月日因病住入医院。依照有关法律规定，我委

托作为我的代理人，在我本次住院时期，代理我执行医疗知情同

意选择决定权。我拜托这人的原由于。

拜托人（患者自己）：性别：年龄：

有效证件号码：地点：

受托人：性别：年龄：联系电话：

有效证件号码：地点：

与患者关系：□配偶□子女□父亲母亲□其余近家属□同事□朋友

受托人权限为：代为认识患者自己病情、医疗措施、医疗风险；代为执行医疗知情赞同

选择决定权益，并执行相应的签字手续，此中包含以下情况：

□对患者自己实行麻醉、手术以及对自己进行特别检查、治疗时；

□病情出现变化需要急救时；

□急救也许手术过程中发买卖外状况需要改变预约术式和手术方案、紧急输血、摘除

器官或较大组织、结扎重要血管时；

□使用名贵药物、耗材或进行价格高的特别检查时；

□属于公费医疗、重病兼顾社会医疗保险，新式农村合作医疗等不一样险种的患者，为

诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采纳特定医疗措施时；

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□需要植入人工器官、其余医用生物资料时；

□患者其余家属拒绝采纳恩赐病情的诊治药物及医疗措施时。

□手术治疗和诊治中遇到的其余状况：。

患者签字：

签字时间：年月日时分签字地点：

我确认并接受患者受权我代理他（她）自己执行本次住院时期的医疗知情

赞同选择决定权，包含代为认识患者病情、医疗措施、医疗风险等上述所有内容；代为执行

医疗知情赞同选择决定权益，并执行相应的签字手续。

受托人签字：有效证件号码：

签字时间：年月日时分

签字地点：

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