肝硬化门静脉高压症的外科治疗.pptxVIP

肝硬化门静脉高压症的外科治疗;我国门脉高压外科治疗水平取得令人

瞩目成就,首次出血病死率由上世纪50年

代得60%降至20%以下,择期手术死亡率

在5%以下,临床治疗已达世界先进水平。

冷希圣、黄筵庭:中华外科杂志1999、37(10):8527;门脉高压手术开展很早,术式

很多,效果并不十分满意,一百多

年来,无数前辈前赴后继,几度轮

回,几经周折,仍就是临床外科一大

难题。;有人认为,门脉高压手术有

如在麻布袋上绣花,但因病人众

多,仍需努力继续研究。

2000年中国消化外科学术会议;肝炎后肝硬化最终转归

死于大出血42%

死于肝衰40%

死于肝癌及其她合并症12%

北医大附属人民医院

国外综合资料

1/3死于上消化道出血

1/3死于肝功能衰竭

1/3死于肝癌及其她原因;肝硬化确诊时、大约60%失

代偿与30%代偿期病人有食道静

脉曲张,出血危险性就是30%,因

此,肝硬化门脉高压症重大风险

为上消化道大出血。;首次出血死亡率20%~60%,

再出血复发率50%~80%,病死率

50%~70%。

意大利内镜协会;首次出血高危人群评价指标

Child-PughB或C级,食管静脉曲张

较重且凝血酶原时间延长＞30%。;酗酒、皮肤血管蜘蛛痣异常增

大＞15mm,增多＞20个及出现于

非典型部位者。;腹部超声

门静脉内径＞15mm,脐静脉开放增粗,食管壁厚度＞7mm。

部分显示离肝血流:胃左静脉内径＞5mm且出现离肝血流,胃左静脉分流指数(胃左静脉血流量/门静脉血流量)0、12,门静脉血流量＞830ml/min。

;内镜显示静脉曲张直径＞

5mm伴红斑征,串珠或结节状、

食管静脉穿刺测压或贴壁测压＞

2、67kpa(20mmHg)。;大家学习辛苦了，还是要坚持;超声内镜:食管旁静脉、奇静

脉及胃粘膜下层血管扩张,曲张静

脉壁张力[血管张力＝(血管内压－

血管外压)×血管半径/血管厚度]

＞8、00kpa(60mmHg)。;经直肠内99mTc-MiB1作心肝

放射显象测定分流率可以无创准

确推算门静脉压力并动态观察其

变化。;门静脉压力(PVP)或肝静脉压力梯

度(HVPG)＞1、60kpa(12mmHg)为食管静

脉曲张出血所必须基值,由此阈值突然

增??0、667kpa(5mmHg)为易出血,

＞2、13kpa(16mmHg)通常为再出血阈值,

＞2、67kpa(20mmHg)为高危。

刘浔阳:第九届全国普通外科学术会议资料汇编2002、P173

;门脉高压食道静脉曲张破裂出

血得理想手术需达到有效降低门静

脉压力又能保证有效肝脏供血。;目前外科手术治疗主要

有以下在三种方法:分流、

断流、分流＋断流;分流术就是将门静脉系统与腔

内系统连通起来,使压力较高得

门脉血分流到腔静脉去。方式极

多,主要有脾肾、脾腔、门腔、

肠腔、冠腔;断流术即脾切除,同时手术阻

断门奇静脉间得反常血流,达到止

血目得。术式亦很多,食道下端横

断术、胃底横断术、食管下端胃底

切除术及贲门周围血管离断术。;黄筵庭1998年采用问卷调查方

法调查12319例,断流多于分流为

2、86:1,分流＋断流占1、7%,急

诊手术:择期手术为1:9,预防性

手术占25、6%。

黄筵庭第十四届全国外科学术会议论文汇编2001、P22;黄萃庭1978年报告140例脾肾

分流5年生存率为71、4%,10年生

存率为57、4%,20年生存率为35、0%,

术后总出血率为26、0%。;分流手术虽然降低了门脉压,但均剥夺了门静脉向肝血流,肝细胞不同程度丧失了门静脉血得营养供应,使肝功能恶化,肝癌发生率升高,出现肝性脑病。

手术得结果有人认为只就是改变了死亡方式,由出血致死变为肝衰而死。;有人检测血流动力学:脾肾分流门静脉血流量(PVF)减少57±9%,门静脉自由压(FPP)下降52±5%。

因此门静脉血流速度变慢、内径变窄,而且还有门静脉血流分流至体循环,使门静脉血流量进一步下降。;分流最原始依据1877年ECK瘘,作8条狗7条死于术后一周,唯一存活狗2个半月逃逸而不知结果,根据如此糟糕得实验结果设计分流手术就是难以想象得。

高根五2000年中国消化外科学术会议论文汇编P65;以