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呼吸病学临床诊疗指南(修改版)

一、引言

呼吸病学是临床医学的重要分支，涉及多种疾病的诊断和治疗。随着医学研究的不断进展和临床经验的积累，对呼吸病学临床诊疗指南进行适时修订具有重要意义。本修改版指南旨在为临床医生提供更科学、更实用的呼吸疾病诊疗指导，以提高呼吸疾病的诊断准确性和治疗效果，改善患者的生活质量和预后。

二、常见呼吸疾病的诊断

（一）慢性阻塞性肺疾病（COPD）

1.症状评估

COPD患者常见症状为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷。咳嗽通常为首发症状，初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。气短或呼吸困难是COPD的标志性症状，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。

2.体征检查

早期体征可无异常，随疾病进展出现桶状胸，呼吸变浅，频率增快，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降，听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。

3.肺功能检查

肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。吸入支气管舒张剂后FEV?/FVC＜70%可确定为持续气流受限。

4.影像学检查

胸部X线检查早期可无异常，以后出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。胸部CT检查一般不作为常规检查，但对鉴别诊断有重要价值。

（二）支气管哮喘

1.症状特点

支气管哮喘的症状包括反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。

2.诊断标准

（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性（FEV?增加≥12%，且FEV?增加绝对值≥200ml）；③昼夜PEF变异率≥20%。

（三）肺炎

1.症状表现

肺炎的症状主要有发热、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热，体温可高达39℃-40℃，呈稽留热型。早期为刺激性干咳，继而咯出白色黏液痰或带血丝痰，1-2天后，可咯出黏液血性痰、铁锈色痰、脓性痰，消散期痰量增多，痰黄而稀薄。

2.体征检查

早期肺部体征无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。

3.实验室检查

血常规检查可见白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加。痰涂片和培养可发现病原菌，对明确病因和指导治疗有重要意义。血培养在部分患者中可呈阳性。

4.影像学检查

胸部X线检查早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中常可见透亮支气管影，即“空气支气管征”，肋膈角可有少量胸腔积液。胸部CT检查能更清晰地显示肺部病变情况，有助于发现早期轻微病变及隐蔽部位的病灶。

三、常见呼吸疾病的治疗

（一）慢性阻塞性肺疾病（COPD）

1.稳定期治疗

（1）教育与管理：劝导患者戒烟，脱离和避免粉尘、刺激性气体等有害环境。

（2）药物治疗：①支气管舒张剂：是控制COPD症状的主要治疗药物，包括β?受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林等短效制剂和沙美特罗、福莫特罗等长效制剂）、抗胆碱能药（如异丙托溴铵、噻托溴铵等）和茶碱类药物（如氨茶碱）。②糖皮质激素：对高风险患者（GOLD3-4级），长期吸入糖皮质激素与长效β?受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量。常用的联合制剂有沙美特罗/氟替卡松、福莫特罗/布地奈德等。③祛痰药：对痰不易咳出者可应用，如盐酸氨溴索、羧甲司坦等。

（3）氧疗：长期家庭氧疗（LTOT）对COPD并发慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。LTOT的指征为：①PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，有或没有高碳酸血症；②PaO?