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呼吸科慢阻肺诊疗规范指南

慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，通常与显著暴露于有害颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常有关。以下是的详细内容。

诊断

临床表现

1.症状

-慢性咳嗽：通常为首发症状，初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰，也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。

-咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。

-气短或呼吸困难：这是慢阻肺的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。

-喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。

-全身性症状：在疾病的临床过程中，特别是在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。

2.体征

-视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤发绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。

-叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过清音。

-听诊：两肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。

辅助检查

1.肺功能检查

-通气功能检测：是判断气流受限的主要客观指标，对慢阻肺诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV?）/用力肺活量（FVC）＜0.70可确定为持续气流受限。

-肺容积测定：包括肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增加，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增加程度明显，故RV/TLC增高。

-弥散功能测定：一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降，该项指标对诊断有参考价值。

2.胸部X线检查

-早期：胸片可无明显变化。

-后期：可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变；也可出现肺气肿改变，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，两肺野透亮度增加，肺血管纹理减少或稀疏，膈降低且变平，心影狭长呈垂位心。

3.胸部CT检查

-高分辨率CT（HRCT）：对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。

4.血气检查

-轻、中度：慢阻肺患者血气检查可正常。

-重度：患者可出现低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等情况。动脉血氧分压（PaO?）降低，二氧化碳分压（PaCO?）升高，并可出现失代偿性呼吸性酸中毒，pH降低。

5.其他检查

-血常规：当合并感染时，可见白细胞计数及中性粒细胞比例增高。长期缺氧可导致红细胞计数及血红蛋白增多。

-痰涂片及培养：可帮助判断病原菌，指导抗生素的选择。常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。

病情评估

症状评估

采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC）或慢阻肺患者自我评估测试（CAT）问卷进行评估。

1.mMRC问卷：根据患者呼吸困难与活动的关系分为0-4级，级别越高，呼吸困难越严重。

2.CAT问卷：包含8个问题，涉及咳嗽、咳痰、胸闷、活动能力、睡眠、精力等方面，总分0-40分，分数越高，健康状况越差。

肺功能评估

根据FEV?占预计值百分比（FEV?%预计值）将慢阻肺患者气流受限程度分为4级：

1.Ⅰ级（轻度）：FEV?%预计值≥80%。

2.Ⅱ级（中度）：50%≤FEV?%预计值＜80%。

3.Ⅲ级（重度）：30%≤FEV?%预计值＜50%。

4.Ⅳ级（极重度）：FEV?%预计值＜30%。

急性加重风险评估

可根据患者急性加重的病史和肺功能进行评估。上一年发生2次或2次以上急性加重或FEV?%预计值＜50%，提示急性加重风险增加。

综合评估

综合症状评估、肺功能分级以及急性加重风险，将慢阻肺患者分为A、B、C、D四组，以指导治疗方案