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第一季度护理不良事件分析

•医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分四个等

级：

•I级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病

自然进展过程中造成永久性功能丧失。

•II级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因

诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

•III级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误

事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有

轻微后果而不需任何处理可完全康复。

•IV级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未

形成事实。

•提高用药正确率（确保对正确的患者实施

正确的用药）

•2015年4月护理部对2015年一季度用药错

误不良事件进行原因分析并制定了干预措

施。（护理部层面）

医护人员

医生开具医嘱时未及时患者因素

通知护士

未严格执行查对制度

护士责任心不强

对患者病情不熟悉

思想不

查对流文化程度低

程错误够重视

未严格执行患者身份

识别制度与医护人员沟通

不到位

因用

分药

析错

流程制度培误

训不到位护士长督查年轻护士缺乏原

不到位经验

警示教育

不够薄弱环节督

导不到位护理人力

不足

管理因素其他因素

护理不良事件分析、改进与评价

时间：2015年4月10日参加讨论人员：护理质量C管理委员会

存在问题用药错误

1.护理人员未严格执行查对制度。2、查对流程错误。3、未

原因分析严格执行患者身份识别制度。4、对患者病情不熟悉。5、

护士责任心不强。6、患者与医、护人员沟通不到位

改进计划：措施落实：

1.护理部组织核心制度培训并制定制度查核表，、护理部于月日组织全院护理人员

护士长及质控护士对核心制度培训并督查，尤148

其对于常犯错误的护士加强监管，直至按制度进行护理核心制度的培训，特别是对

流程操作。