系统查体操作流程及评分标准[1].docVIP

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体格检查操作流程

一一般检查、头颈部、淋巴结

1．生命体征：T、P、R、BP。

2．全身状况：发育、营养、面容表情、体位、姿势、意识状态、步态。

3．皮肤：皮肤颜色、色素沉着、皮诊、出血点、瘀斑、皮肤弹性、有无水肿。

4．头部：

（1）头颅大小、形态、畸形、包块。

（2）眼部：眼睑、结膜、眼球、巩膜、角膜、瞳孔大小形态、对光反射、调节、辐辏反射。

（3）鼻部：外形、鼻窦。

（4）口：口唇、口腔粘膜、牙齿、牙龈、舌、咽扁桃体。

5．颈部：视诊运动、颈动脉、颈静脉、甲状腺、气管位置。

6．淋巴结：

（1）耳前、耳后乳突、枕骨下、颌下、颏下、颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟。

（2）数目性状描述：大小、数目、压痛、硬度、活动度、表面性状。

二胸部体检

（一）肺部查体

1．胸部视诊（先俯视再侧视）

（1）能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝，胸骨上窝、腋窝）。

（2）在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等。

（3）视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者。

2．胸（肺）部触诊

（1）胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿势正确。

①前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。（或可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推）。

②嘱被检查者做深呼吸，观察比较两手动度是否一致。

（2）语言震颤（又称触觉震颤）触诊方法正确。

①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复发“yi”长音。

②自上至下,从内到外比较两侧相应部位两手感触到的语言震颤的异同、增强或者减弱。

（3）能正确演示胸膜摩擦感操作方法。

操作手法同胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均可触及有如皮革相互摩擦的感觉，咳嗽后不消失。

3．胸（肺）部叩诊

（1）间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确。

①以左手中指的第一、二节作为叩诊扳指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手第二指骨的前端或第一、第二之前的指关节。

②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置

肺实变时语音共振性质发生改变，其强度和清晰度均增加，根据听诊音的差异可分为支气管语音、胸语音、羊语音、耳语音等

胸膜摩擦音其特征颇似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦所听到的声音。最常听到的部位是前下侧胸壁，于吸气末呼吸初明显，屏气消失。常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤及尿毒症等患者。

（二）心脏检查

1．视诊

（1）病人仰卧位，先侧视再俯视观察胸廓前后径、横径，了解心前区有无隆起、鸡胸、漏斗胸和脊柱畸形及有无心前区搏动等（胸骨左缘第3-4肋间、剑突下、心底部等）。

（2）心尖搏动正常人位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围2-2.5cm。

2.触诊

（1）心尖搏动及心前区搏动右手全手掌置于心前区然后用小鱼际最后两指指腹触诊心尖搏动位置，范围、强度、节律及心前区抬举样搏动。

（2）震颤小鱼际在五个瓣膜区（顺序同心脏听诊）触诊有无震颤。

（3）心包摩擦感在胸骨左缘第3、4肋间或心前区可触及，收缩期、前倾体

位、呼气末明显。

3.叩诊

（1）顺序（先左界后右界）方法正确

左界在心尖搏动外2-2.5cm处开始，由外向内逐个肋间向上直至第2肋间。

右界先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内逐个肋间向上直至第2肋间。

（2）测量以胸骨中线至心浊音界的垂直距离表示正常成人心相对浊音界，并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距

正常成人相对浊音界

右界（cm）肋间左界（cm）

2~3Ⅱ2~3

2~3Ⅲ3.5~4.5

3~4Ⅳ5~6

Ⅴ7~9

（左锁骨中线距胸骨正中线为8~10cm）

4.听诊

（1）各瓣膜听诊区顺序：二尖瓣区（心尖区）--肺动脉瓣区（胸骨左缘第二肋间）--主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间）--主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第三肋间）三尖瓣区（胸骨