创建健康促进医院患者满意度调查问卷.docx

创建健康促进医院患者满意度调查问卷

一、患者基本信息（请根据实际情况勾选或填写）

1.您的性别：□男□女

2.您的年龄：□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

4.您的医保类型：□城镇职工医疗保险□城乡居民医疗保险□新型农村合作医疗□商业医疗保险□自费□其他（请注明：______）

5.本次就诊类型：□门诊□急诊□住院（住院天数：______天）

6.就诊科室：□内科（请注明具体亚专科：______）□外科（请注明具体亚专科：______）□妇产科□