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烧伤科危重病人护理使用护理操作规程

一、概述

烧伤科危重病人的护理工作具有高要求、高风险的特点，需要医护人员严格遵守标准化操作规程，确保患者生命安全，促进康复。本规程旨在规范烧伤科危重病人的护理操作，提高护理质量，减少并发症。

二、危重病人护理操作规程

（一）评估与准备

1.接收病人时，立即进行生命体征评估，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。

2.快速评估烧伤面积和深度，记录烧伤部位、程度（如一度、浅二度、深二度、三度烧伤），并估算总面积。

3.检查病人意识状态，观察有无呼吸困难、休克等危重表现。

4.准备急救物品，如氧气装置、呼吸机、监护仪、输液设备、烧伤敷料等。

（二）紧急处理

1.迅速脱离热源：如果是火焰烧伤，立即用大量冷水冲洗降温，避免热力继续损伤。

2.创面处理：

(1)轻度烧伤（一度、浅二度）：用生理盐水或清水冲洗，外涂烧伤膏，保持创面清洁。

(2)重度烧伤（深二度、三度）：快速清创，去除焦痂和异物，避免感染。

3.抗休克治疗：

(1)快速建立静脉通路，一般选择粗针头，必要时建立深静脉通路。

(2)补液：根据烧伤面积和体重计算补液量，成人烧伤面积超过20%时，需快速补液（如第一个8小时补总量的50%）。

(3)监测尿量，维持水电解质平衡。

4.呼吸道管理：

(1)保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。

(2)给予氧气吸入，监测血氧饱和度。

（三）病情监测

1.生命体征监测：每30分钟至1小时监测一次生命体征，直至稳定。

2.创面监测：每日检查创面有无感染迹象（如红肿、脓液、发热），及时更换敷料。

3.并发症预防：

(1)预防肺部感染：鼓励深呼吸，定时拍背。

(2)预防压疮：定时翻身，保护骨突部位。

(3)预防深静脉血栓：鼓励肢体活动。

（四）护理措施

1.创面护理：

(1)使用无菌敷料覆盖创面，避免污染。

(2)定期更换敷料，保持干燥。

(3)深度烧伤需定期进行暴露疗法。

2.疼痛管理：

(1)评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物（如曲马多、吗啡等）。

(2)采用非药物镇痛方法（如放松训练、分散注意力）。

3.营养支持：

(1)早期给予肠内营养，无法进食者行肠外营养。

(2)监测体重和生化指标，调整营养方案。

（五）心理护理

1.危重病人易出现焦虑、恐惧情绪，需及时沟通，给予心理支持。

2.解释治疗过程，增强病人信心。

3.鼓励家属参与护理，提供情感支持。

三、注意事项

1.操作过程中严格遵循无菌原则，防止交叉感染。

2.注意药物不良反应，如镇痛药物可能导致嗜睡或呼吸抑制。

3.定期记录病人病情变化，及时汇报医生调整治疗方案。

4.护理人员需具备应急处理能力，熟悉各项急救技能。

二、危重病人护理操作规程

（一）评估与准备

1.接收病人时，立即进行生命体征评估，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。具体操作如下：

(1)测量体温：使用电子体温计测量腋下或直肠温度，危重病人优先选择直肠温度。

(2)测量脉搏：触摸颈动脉或股动脉，计数30秒并乘以2，记录节律和强弱。

(3)测量呼吸：观察胸廓起伏，计数30秒并乘以2，注意呼吸频率、节律、深度及有无异常声音。

(4)测量血压：使用标准袖带式血压计，确保袖带松紧适宜，肱动脉与心脏齐平，记录收缩压和舒张压。

2.快速评估烧伤面积和深度，记录烧伤部位、程度（如一度、浅二度、深二度、三度烧伤），并估算总面积。具体方法如下：

(1)采用“手掌法”：患者手掌面积约为体表总面积1%，用于估算小面积烧伤。

(2)采用“九分法”：将体表分为11个区域，每个区域代表9%面积，如头颈部（9%）、躯干（27%）、两上肢（18%）、两下肢（46%）。特殊部位（会阴）单独计算。

(3)测量烧伤深度：使用镜面或手电筒照射创面，区分烧伤层次。一度烧伤表现为红斑、疼痛；浅二度烧伤表现为水疱、剧痛；深二度烧伤表现为湿润、痛觉迟钝；三度烧伤表现为焦痂、无痛。

3.检查病人意识状态，观察有无呼吸困难、休克等危重表现。具体评估方法如下：

(1)意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估，包括睁眼反应、言语反应、运动反应三个维度。

(2)呼吸困难：观察呼吸频率、节律、深度，听诊双肺呼吸音，检查有无三凹征。

(3)休克表现：评估皮肤颜色（苍白或发绀）、温度（湿冷）、毛细血管充盈时间（2秒），监测心率（100次/分）、尿量（0.5ml/kg/h）。

4.准备急救物品，如氧气装置、呼吸机、监护仪、输液设备、烧伤敷料等。具体清单如下：

(1)氧气装置：氧气瓶、鼻导管、面罩、流量表。

(2)呼吸机：可调压呼吸囊、简易呼吸器。

(3)监护仪：心电监护仪、无创血压监测仪、血氧饱和度