脑病科危重患者专项护理常规.docxVIP

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脑病科

（一）昏迷患者护理常例

观察要点

1、严实观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反响。

2、评估GLS意识阻截指数及反响程度，认识昏迷程度，发现变

化马上报告医生。

3、观察患者水、电解质的平衡，记录24小时出入量，为指导补

液供给依照。

4、注意检查患者粪便，观察有无潜血反响。

护理要点

1、呼叫患者：操作时，第一要呼叫其姓名，讲解操作的目的及

注意事项。

2、成立并保持呼吸道畅达：取侧卧位头偏向一侧，随时除掉气

管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。

3、保持静脉输液畅达：严格记录所用药物及量。

4、保持肢体功能位，如期恩赐肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。

5、促使脑功能恢复：抬高床头30～45度或恩赐半卧位姿势，遵

医嘱恩赐药物治疗和氧气吸入。

6、保持正常排泄功能：准时检查患者膀胱有无尿潴留，准时给

予床上便器，协助按摩下腹部促使排尿，导尿者或更换尿袋时应注意

无菌技术。

7、保持干净与痛快：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日

进行口腔护理两次，保持口腔干净湿润，可涂白腊油（唇膏）防范唇

裂；准时进行床上擦浴和会阴冲洗，更换干净衣服。

8、注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，合适

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恩赐拘束；意识阻截伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应恩赐有效降温并

放置牙垫，防范咬伤舌颊部；固定各种管路，防范滑脱。

9、预防肺部感染：准时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；

注意保暖，防范受凉,使用热水袋时水温不宜高出50℃，不能够直接接

触皮肤，防范烫伤。

10、预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单

位齐整、平展。每1～2小时翻身一次。

11、眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保留。患者眼睑不能够闭合时，

准时用生理盐水擦洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防

角膜干燥及炎症。

健康教育

1、获取家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，

帮助患者肢体被动活动与按摩。

2、心理护理：关心激励患者，使患者认识到自己在家庭和社会

中存在的价值，以增加战胜疾病的信心。

（二）休克患者护理常例

观察要点

1、严实观察生命体征（T、P、R、BP）、心律、氧饱和度的变化，

观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP

降至〈90mmHg以下或较前下降20～30mmHg、血氧饱和度下降等表现。

2、严实观察患者意识状态（意识状态反响大脑组织血液灌注情

况），瞳孔大小和对光反射，可否有欢喜、烦躁不安或神志冷漠、反

应愚痴、昏迷等表现。

3、亲近观察患者皮肤颜色、色彩，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。

4、观察中心静脉压的变化。

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5、严实观察每小时尿量，可否＜30ml／h；同时注意尿比重的

变化。

6、注意观察电解质、血常例、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以认识患者其他重要脏器的功能。

7、亲近观察用药治疗后的奏效及可否存在药物的不良反响。

护理要点

1、取平卧位或休克卧位，保持病房宁静。

2、迅速成立静脉通道，保证及时用药。依照血压情况随时调整

输液速度，恩赐扩容及血管活性药物后血压不升时做好配血、输血准

备。

3、做好所有抢救准备，严实观察病情变化，行心电、呼吸、血

压、血氧饱和度等监护。

4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随

时监测中心静脉压。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活

性药物对患者血管的影响，防范皮肤坏死。

5、保持呼吸道畅达，采用面罩或麻醉机恩赐较高流量的氧气吸

入，以改进组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢阻截。当呼吸衰竭发生

时，应马上准备行气管插管，恩赐呼吸机协助呼吸。对推行机械协助

治疗的，按相关术后护理常例护理。

6、留置导尿，严实测量每小时尿量，正确记录24小时出入量，

注意电解质情况，做好护理记录。

7、保持床单位干净、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮

肤护理，预防压疮。

8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。

9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，按不同样样病因进行护理。

10、做好患者及家属的心理开导。

11、严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、

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药物准备情况、患者目前情况、特别医嘱和注意事项等详细进行交接

班，每班要详细记录护理记录。

指导要点

1、进行心理指导，使患者及家属战胜对疾病的害怕感。

2、指导患者及家属对引起休克出现的疾病进行预防。

3、指导患者准时服药，如期随诊。

（三）脑疝护理常例

在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜缝隙或颅骨的生理孔道，引起嵌马上就叫做脑疝。最常有两各种类，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。

观察要点：

1、亲近观察脑疝