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基层疼痛管理诊疗指南

一、前言：疼痛管理的基石与挑战

疼痛，作为一种常见的临床症状，既是机体受到伤害性刺激的信号，也是影响患者生活质量的重要因素。在基层医疗实践中，慢性疼痛患者数量庞大，涉及多个学科，管理难度不小。基层医疗机构作为患者接触医疗服务的“第一道关口”，在疼痛的早期识别、初步评估、规范干预及长期随访中扮演着不可或缺的角色。本指南旨在为基层医务人员提供一套实用、规范且基于当前最佳证据的疼痛管理框架，以期提高基层疼痛诊疗水平，减轻患者痛苦，改善其功能状态与生活质量。我们强调，疼痛管理并非简单的“止痛”，而是一个需要综合考量生理、心理、社会多方面因素的系统性工程。

二、疼痛的定义与分类

（一）疼痛的定义

疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的感觉和情感体验。它具有主观性，“患者说痛就是痛，患者说有多痛就有多痛”是疼痛评估的基本原则。

（二）疼痛的分类

1.按病理生理学机制：

*伤害感受性疼痛：由躯体或内脏组织损伤激活伤害性感受器引起，如手术后疼痛、创伤后疼痛、关节炎疼痛。

*神经病理性疼痛：由躯体感觉神经系统的损伤或疾病直接导致，如带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经病变、三叉神经痛。其性质常被描述为烧灼痛、针刺痛、电击痛、麻木痛或感觉异常。

*混合性疼痛：同时存在伤害感受性和神经病理性疼痛的成分，临床中较为常见，如慢性腰腿痛。

2.按疼痛持续时间：

*急性疼痛：通常与损伤或疾病相关，起病急，持续时间短（一般不超过三周），常伴有自主神经反应（如心率加快、血压升高等），治疗后多可缓解。

*慢性疼痛：持续或反复发作超过三个月，或超过急性疾病通常的病程，常伴有心理和社会功能的改变，治疗难度较大。

3.按疼痛部位：如头痛、颈肩痛、腰背痛、四肢痛、内脏痛等。

三、疼痛的评估

疼痛评估是疼痛管理的首要步骤和核心环节，贯穿于疼痛治疗的全过程。

（一）评估原则

*常规化：将疼痛评估视为第五生命体征，进行常规筛查。

*量化：尽可能使用量化评分工具。

*全面化：不仅评估疼痛强度，还应包括性质、部位、持续时间、诱发/缓解因素、对功能和生活质量的影响等。

*动态化：定期评估，及时调整治疗方案。

*个体化：考虑患者的年龄、认知水平、文化背景等因素选择合适的评估方法。

（二）常用评估工具

1.数字评价量表（NRS）：0-10分，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛。让患者圈出一个最能代表其当前疼痛程度的数字。简单易行，临床最常用。

*轻度疼痛：1-3分

*中度疼痛：4-6分

*重度疼痛：7-10分

2.视觉模拟评分法（VAS）：一条10cm长的直线，两端分别标有“无痛”（0）和“最剧烈疼痛”（10）。患者在直线上标记出代表其疼痛强度的位置。

3.Wong-Baker面部表情疼痛评估量表：适用于儿童、老年人以及无法用语言准确表达的患者。通过六张从微笑（无痛）到哭泣（最痛）的面部表情图进行评分。

4.简要疼痛评估量表（BPI）：不仅评估疼痛强度，还评估疼痛对患者日常生活各方面（如睡眠、情绪、活动等）的影响，更为全面。

（三）评估内容

*疼痛的部位：让患者指出或描述。

*疼痛的性质：如胀痛、刺痛、烧灼痛、酸痛、牵涉痛等。

*疼痛的强度：使用上述量表进行评定。

*疼痛的发生时间、持续时间及规律：何时开始？持续多久？是持续性还是间歇性？有无加重或缓解的时间规律？

*疼痛的诱发因素和缓解因素：什么情况下会加重？什么情况下会减轻？

*疼痛的伴随症状：如发热、恶心、呕吐、麻木、无力等。

*疼痛对功能活动和生活质量的影响：如睡眠、食欲、工作、学习、社交、情绪等。

*既往疼痛史及治疗情况：既往有无类似疼痛？如何治疗的？效果如何？有无不良反应？

*患者对疼痛的认知和期望：患者如何看待自己的疼痛？对治疗有何期望？

四、疼痛管理的基本原则

1.综合治疗原则：采用药物治疗与非药物治疗相结合的综合措施。

2.个体化治疗原则：根据患者的疼痛类型、程度、身体状况、伴随疾病、药物耐受性及经济条件等制定个体化治疗方案。

3.口服给药优先原则：口服给药方便、安全、经济，易于调整剂量，患者依从性好，应作为首选给药途径，除非有禁忌证或无法口服。

4.按阶梯给药原则（针对癌痛，也可借鉴于慢性非癌痛）：根据疼痛程度选择相应强度的镇痛药物。轻度疼痛选用非甾体抗炎药（NSAIDs）；中度疼痛选用弱阿片类药物或低剂量强阿片类药物，并可联合NSAIDs；重度疼痛选用强阿片类药物，并可联合NSAIDs或辅助药物。

5.按时给药原则：对于慢性持续性疼痛，应按规定时间间隔规律