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病历归档规范流程及分类原则解析

在医疗机构的日常运营与管理中，病历作为医疗行为的原始记录与法律依据，其规范化归档与科学分类不仅是医疗质量管理的核心环节，更是保障医疗安全、提升服务效率、支持临床科研与教学的重要基础。一份完整、准确、有序的病历档案，能够客观反映医疗活动的全过程，为医患双方权益维护提供坚实保障。本文将深入解析病历归档的规范流程与核心分类原则，以期为医疗机构的病历管理实践提供有益参考。

一、病历归档的规范流程：从源头到入库的全链条管理

病历归档并非简单的文件收集与存放，而是一个涉及多环节、多岗位协作的系统性工程，其规范流程的建立与执行，是确保病历完整性、及时性与安全性的前提。

（一）病历的收集与初步整理

病历归档流程始于医疗行为的终结。当患者完成诊疗活动（如出院、转院或门诊诊疗结束）后，经治医师应在规定时限内完成病历的书写、审阅与完善工作，确保所有医疗文书的完整性、规范性与准确性。随后，由科室指定人员（通常为护士长或病案管理员）对本科室待归档病历进行初步核查，重点检查病历首页信息是否完整、各项记录是否齐全、签名是否规范等，对存在问题的病历及时退回相关医师进行补正。此环节是保证归档病历质量的第一道关口，需严格把控。

（二）病历的质量检查与质控

初步整理完毕的病历，将移交至医院病案质量管理部门（或质控小组）进行专业的质量检查。质控人员依据国家及地方卫生健康行政部门颁布的病历书写基本规范、医疗质量管理办法等相关法规与标准，对病历的规范性、逻辑性、真实性进行全面细致的审核。检查内容通常包括：病史采集的完整性、体格检查的系统性、诊断依据的充分性、诊疗计划的合理性、病程记录的及时性与连续性、各项检查报告的粘贴规范、医嘱执行记录的准确性等。对于检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室及医师，并督促其在规定时间内完成整改。只有通过质控的病历，方可进入下一环节。

（三）病历的整理、编码与著录

通过质控的病历，将进行系统化的整理与技术处理。这包括对病历纸张的统一规范（如去除金属物、对齐边角）、按照一定顺序（通常为入院记录、病程记录、检查检验结果、医嘱单、护理记录、手术相关记录、出院小结等）进行排序、编写页码、装订成册等。

紧随其后的是病历的分类编码工作，这是实现病历科学化管理与高效检索的关键。编码员需根据国际疾病分类标准（如ICD编码）及手术操作分类标准，对病历中的主要诊断、次要诊断以及手术操作进行准确编码。同时，需将病历的关键信息（如患者基本信息、住院号、主要诊断、入院日期、出院日期、编码结果等）录入医院信息系统（HIS）或专门的病案管理系统，形成电子索引，为后续的查询与统计分析奠定基础。

（四）病历的入库与保管

完成编码与著录的病历，将正式移交至病案科（室）进行入库管理。病案管理人员需对接收的病历进行再次核对，确认数量、信息与系统记录一致后，按照既定的分类方案与存放规则（如按归档日期、病历号顺序等）将其存放于符合档案管理要求的库房内。库房环境需严格控制温湿度，配备防火、防潮、防虫、防盗等设施，确保病历档案的物理安全与长期保存。同时，应建立完善的入库登记与出库借阅制度，对病历的流转进行全程追踪与记录。

二、病历分类原则：科学梳理与高效检索的基石

病历分类是根据病历的内在特征与管理需求，将其划分为不同类别或层级的过程。合理的分类能够显著提高病历检索效率，便于数据统计分析与信息利用。

（一）按医疗活动类型分类

这是最基本也是应用最为广泛的分类方式，主要依据患者接受医疗服务的类型进行划分。

1.住院病历：指患者因病情需要在医疗机构内住院治疗期间形成的全部医疗文书总和。此类病历通常内容详尽，包含从入院到出院（或死亡）的完整诊疗过程记录，是病历管理的重点。

2.门诊病历：包括普通门诊、专科门诊、急诊等诊疗过程中形成的病历记录。门诊病历通常以简明扼要为特点，部分医疗机构已推行电子门诊病历，其归档方式与纸质病历有所不同，但核心信息管理要求一致。

3.急诊留观病历：针对在急诊观察室留院观察患者的医疗记录，其管理介于门诊与住院病历之间，需记录观察期间的病情变化与诊疗措施。

4.健康体检档案：随着健康管理理念的普及，健康体检形成的记录也日益成为病历档案的重要组成部分，其分类与管理有其特殊性，更侧重于健康信息的连续性与对比分析。

（二）按疾病性质与系统分类

为满足临床科研、教学以及疾病管理的需求，常按照疾病的性质或所属系统对病历进行分类。例如，可分为内科病历、外科病历、妇产科病历、儿科病历等；进一步细化，内科可分为心血管内科、呼吸内科、神经内科等，外科可分为普通外科、骨科、神经外科等。在专科医疗机构中，此类分类方式尤为常用，便于同类疾病病历的集中查阅与研究。国际疾病分类（ICD）系统为此类分类提供了标准化的工具与依据。

（三）按归档时间顺序分