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全科医学科高血压患者定期监测方案

目录

CATALOGUE

01

监测目标与原则

02

监测频率设定

03

关键监测指标

04

风险评估方法

05

干预与调整策略

06

随访与记录标准

PART

01

监测目标与原则

控制血压达标标准

根据患者血压水平分为正常高值、1级高血压和2级高血压，分别制定对应的控制目标，确保收缩压和舒张压稳定在安全范围内。

血压分级管理

通过24小时动态血压监测评估患者昼夜血压波动情况，避免因单一测量导致的误判，确保血压控制效果的真实性。

动态血压监测

定期监测血压变化趋势，结合患者用药依从性和生活方式调整效果，确保血压长期稳定达标，减少波动风险。

长期稳定性评估

并发症预防策略

靶器官保护

针对心、脑、肾等靶器官制定保护性监测计划，如定期检查心电图、肾功能和眼底血管，早期发现高血压引起的器官损伤。

代谢综合征管理

监测血糖、血脂等代谢指标，预防高血压合并糖尿病或高脂血症，降低心血管事件发生概率。

生活方式干预

通过饮食调整、运动指导和心理疏导等综合干预手段，减少高血压并发症的诱发因素，提高患者整体健康水平。

个体化方案制定依据

患者参与度优化

通过健康教育提升患者对高血压管理的认知，鼓励其主动参与监测计划，提高治疗依从性和长期效果。

药物反应监测

根据患者对降压药物的敏感性和副作用表现，调整用药方案，确保疗效最大化且不良反应最小化。

患者风险评估

结合年龄、家族史、合并症等个体因素，评估高血压患者的风险等级，制定差异化的监测频率和干预强度。

PART

02

监测频率设定

初始评估周期安排

全面基线检查

生活方式干预跟踪

短期密集随访

首次确诊高血压后需进行完整的生理指标评估，包括血压动态监测、心电图、肾功能及眼底检查，以明确靶器官损害程度。

初始治疗阶段建议每周至少测量血压3次，结合家庭自测与门诊数据，快速评估降压药物疗效及耐受性。

针对饮食调整、运动计划等非药物干预措施，每两周进行依从性评估，及时修正个性化管理方案。

稳定期常规监测间隔

血压标准化监测

病情稳定患者每月至少完成1次诊室血压测量，配合家庭血压日记，确保全天候血压控制在目标范围内。

年度综合复查

对使用智能穿戴设备的患者，通过云平台实时传输数据，医生每季度远程分析长期趋势并调整用药。

每年需进行血脂、血糖、尿微量白蛋白等实验室检查，评估代谢综合征及并发症风险。

远程健康管理

高危人群调整频率

合并症患者强化监测

糖尿病或慢性肾病患者需缩短至每两周门诊随访，重点监测血压变异性及药物相互作用。

老年患者专项评估

针对65岁以上人群增加直立性低血压筛查频率，每月进行平衡能力及认知功能关联性分析。

难治性高血压多学科会诊

对三种以上联用药物仍不达标者，启动心血管、内分泌科联合诊疗，每两周调整治疗方案并监测血管弹性指标。

PART

03

关键监测指标

血压测量技术规范

标准化测量环境

确保患者在安静、温度适宜的环境中休息至少5分钟，避免运动、吸烟或饮用咖啡因饮料后立即测量，以保证数据准确性。

正确使用血压计

推荐使用经过认证的上臂式电子血压计或水银柱血压计，袖带尺寸需与患者臂围匹配，气囊中心对准肱动脉，袖带下缘距肘窝2-3厘米。

重复测量与记录

每次监测应间隔1-2分钟重复测量2-3次，取平均值记录，同时注明测量体位（坐位或卧位）和手臂位置（左/右），以排除偶然误差。

心血管风险相关参数

02

03

踝臂血压指数（ABI）

01

动态血压监测（ABPM）

通过比较下肢与上肢血压比值筛查外周动脉疾病，ABI≤0.9提示动脉狭窄，需进一步干预以降低心脑血管并发症风险。

脉搏波传导速度（PWV）

检测动脉僵硬度，评估血管弹性功能，PWV值升高提示早期动脉硬化，可作为心血管事件的独立预测指标。

通过24小时动态血压监测评估昼夜血压波动规律，识别隐匿性高血压或夜间高血压，尤其适用于诊室血压波动大或疑似白大衣高血压的患者。

肾功能评估

检测血钾、血钠、空腹血糖及糖化血红蛋白（HbA1c），排查继发性高血压（如原发性醛固酮增多症）及合并糖尿病风险。

电解质与代谢指标

血脂谱分析

涵盖总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯（TG），指导降脂治疗以降低动脉粥样硬化风险。

包括血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）及尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），用于早期发现高血压肾损害，UACR≥30mg/g提示靶器官损伤。

实验室检查项目要求

PART

04

风险评估方法

心血管风险分层工具

SCORE风险评估模型

适用于评估致死性心血管疾病风险，整合收缩压、胆固醇水平及吸烟状态等指标，尤其适用于高风险人群的早期识别。

WHO/ISH风险预测图表

基于地域和人群特征开发的简易工具，通过血