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医疗机构感染控制工作实施细则

一、总则

医疗机构感染控制（以下简称“感控”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医疗机构管理水平的重要标志。为全面规范我院各项医疗活动中的感控行为，降低感染风险，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康安全，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，特制定本细则。本细则旨在构建科学、系统、可操作的感控体系，确保各项感控措施落到实处，持续提升我院感控工作质量。

本细则适用于本院所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、医技、行政、后勤等各项工作的人员，同时也适用于进入本院区域的患者、家属及其他外来人员的相关行为管理。

二、组织管理与职责分工

感控工作绝非单一部门或少数人的职责，而是一项需要全院参与、多部门协作的系统工程。医院应成立由院长担任组长，分管副院长具体负责，医务、护理、院感、后勤、药剂、检验、设备等相关科室负责人为成员的感控管理委员会。该委员会为全院感控工作的最高决策与指导机构，定期召开会议，研究解决感控工作中的重大问题，审定感控工作计划与相关制度。

感控管理部门（如院感科）作为日常办事机构，肩负着感控制度制定与修订、业务指导、监督检查、教育培训、数据监测与分析、暴发事件协调处置等核心职责。各临床科室与医技部门应设立感控小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，配备至少一名兼职感控员。感控小组负责本科室感控制度的具体落实、日常监测、问题反馈与持续改进，并积极配合院感管理部门的工作。

全体医护人员是感控措施的直接执行者，对本科室和个人的感控工作负直接责任。他们应主动学习感控知识，严格遵守操作规程，正确执行手卫生、个人防护、消毒隔离等各项规定，并积极参与本科室的感控监测与改进活动。

三、手卫生

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施，必须得到高度重视和严格执行。所有在医疗机构内工作的人员，包括医护人员、行政后勤人员、进修实习人员及保洁人员等，均应严格执行手卫生规范。

手卫生的核心在于掌握“五个时刻”：即接触患者前、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者后、接触患者周围环境后。在这些时刻，必须选择正确的手卫生方式，包括流动水洗手和使用速干手消毒剂进行手消毒。当手部有明显污染时，必须使用肥皂或洗手液在流动水下彻底清洗；手部无明显污染时，可优先使用速干手消毒剂进行手消毒。

医院应在诊疗区域的各个关键位置，如病房床头、治疗车、护士站、手术室、检查室等，方便取用的地方配备合格的手卫生设施，包括水龙头、肥皂或洗手液、干手用品（如一次性干手纸巾）以及速干手消毒剂。同时，应定期对医护人员手卫生依从性进行监测与评估，并将结果纳入绩效考核，通过培训、宣传、监督等多种方式，持续提高手卫生的执行率和正确率。

四、个人防护用品的规范使用

个人防护用品（PPE）是保护医护人员免受感染性因子侵害的重要屏障。各科室应根据本科室的工作特点和可能面临的感染风险，储备充足、合格的个人防护用品，如医用口罩、外科口罩、医用防护口罩（N95/KN95）、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服、手套、鞋套等。

医护人员在进行可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或接触非完整皮肤、黏膜的诊疗护理操作时，必须根据操作的风险等级和暴露程度，正确选择和佩戴相应的个人防护用品。例如，进行一般诊疗活动时，佩戴医用口罩；进行手术、气管切开、气管插管等高危操作时，应佩戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、穿防护服或手术衣、戴无菌手套等。

使用个人防护用品前，应检查其完整性和有效期。使用过程中，要确保正确穿戴，避免防护失效或产生新的污染。使用后，应按照规定的流程和要求正确脱卸，并进行手卫生。禁止在非工作区域佩戴个人防护用品，也不得重复使用一次性个人防护用品。

五、环境清洁与消毒

医疗机构环境表面是病原体传播的重要媒介，保持环境清洁与消毒是切断传播途径的关键环节。清洁与消毒工作应遵循“先清洁、后消毒”的原则，根据环境表面的污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和产品。

对于一般诊疗区域的物体表面，如床栏、床头柜、桌面、门把手、呼叫器等，应每日进行清洁，遇污染时及时清洁消毒。高频接触表面应适当增加清洁消毒频次。清洁工具应分区使用，避免交叉污染，用后及时清洗消毒并干燥存放。

空气消毒应根据不同区域的功能和要求选择合适的方法。普通病房可采用自然通风或机械通风；手术室、ICU等重点部门可采用空气净化系统或紫外线消毒器等进行空气消毒。在进行空气消毒时，应确保消毒时间和强度，保障消毒效果。

医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌应严格按照《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》等相关标准执行。进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应达到消毒水平。