单位子女统筹人员增减变动表、新办证人员需填写以下内容.xlsVIP

子女

单位名称（盖章）：

医疗证号

出生日期

变动原因

家长姓名

序号

姓名

性别

家长身份证号

备注

家庭住址

联系电话

邮政编码

姓名

备注

填报日期：

年月日

2、新办证时需随带办证人的户口簿、一寸半身脱帽近照一张（出生四个月内免照）、家长医疗证历本。

4、本表一式二份，用人单位一份，省级医疗保险服务中心留存一份。

单位负责人：

填表人：

注：1、用人单位参加子女统筹的人员发生新增、减少或更改姓名时，应填报本表。

3、变动原因指：①新增；②注销；③改名。注销应随带医疗证历本及就诊卡。

单位编号：

民族

单位子女统筹人员增减变动表

新办证人员需填写以下内容

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00