医院新技术新项目申报标准表格.docVIP

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XX医院

新技术、新项目申报表

项目名称

申请科室

申报负责人

申报日期

XX医院科教科制

11

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填写说明

一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应照实填报本表。

二、项目名称一项应填写吻合ICD-10的标准化全称。

三、如涉及医疗器材、药品的，供给相应的赞同文件。

四、申报科室应照实填写，不够可另附页。

五、本表一式两份，一份由科室保留，一份由科教科保留。

XX医院新技术、新项目申请表

22

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科

室

申请

赞同

实行

日期

日期

日期

项

目

1、填充国内空

名

称

白

要点词

性

2、填充省内空

质

白

（√）

3、填充市内空

项目完成人

白

4、填充院内空

白

技术原理

（包含技术

方面所采纳

仪器设施及

技术的先进

性、科学性

等）

33

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本项目国

内、外、省

内及县内状

况，要点问

题及价值

（包含该项

技术应用时

间、范围、

经济性等）

可行性论证报告

44

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技术项目风险性

55

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技术、项目防备措施及应急方案

学科、人员及设施、设施条件

66

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（包含睁开该项的相关设施、设施状况、学科和人员资质条件及应用该

项技术相关人员的学习、培训状况等）

77

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申请睁开该项新技术的科室的承诺

该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承

诺：

1、严格依据（XX医院新技术新项目准入制度）的相关规定，保证

睁开新技术、新项目科室人员吻合资质条件，建立和完美技术应用的规

章制度和操作规范，保证医疗质量和医疗安全。

2、做好患者的知情同建议告和签订知情赞同书等相关事宜。

3、注意病例资料的整理和解析，及时总结临床试用信息，按阶段性

规划接受评估。

4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及方案。

5、如临床应用时期发生医疗不测或不测并发症，要踊跃采纳措施并

做好善后工作，马上暂停临床试用并上报医务科，提交管理委员会再次

审查。

科室负责人署名：

年月日

88

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申请科室建议：

科主任署名：

年月日

管理委员会审查建议：

委员会主任署名：

年月日

科教科审查建议：

科教科科长署名：

年月日

院领导审查建议：

院领导署名：

年月日

99

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XX医院新技术新项目查收申请表

项目名称

项目负责人

科室引进项目时间专家指导完成病例数

独立完成

例病历号

等级自评

新技

术特

点及

技术

性能

指标

完成科室参加科室

年月日独立应用时间年月日

独立完成病例数死亡例数

1、填充地区空白2、填充院内空白

此项目诊疗病例数；适应症掌握状况；临床应用成效；并发症、合并症、

不良反应例数及办理；随访状况；安全性；有效性；经济效益、社会效益。

其余要说明问题：（比方1：此项目运用已一年，技术已成熟，已具备转入老例项目条件，申

请转入老例技术；比方2：此技术因今年度病源较少，技术尚不行熟，还不具备转入老例技术

条件，申请连续按新项目看守）

1010

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科教科建议：

署名：年月日

医疗质量管理委员会意见：

署名：年月日

1111

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XX医院新技术新项目查收申请表

项目可行性报告：

1、该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判断指标；

2、项目组人员培训状况；

3、该项目所需基本条件：医疗设施、医用资料、工作环境；

4、诊疗规范、操作规程；

5、风险评估及防备措施；

1212

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XX医院新技术、新项目查收表

项目名称

对项目主要

姓名性别年龄学历职称从事专业

主贡献

要

完

成

人

内容大纲

（主要工作，是

否具备转入正

常睁开业务项

目的条件）

1313

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科教科建议

署名：

日期：年月日

医疗质量管理

委员会意见

主任委员（署名）：

日期：年月日

院领导审批

建议

署名：

日期：年月日

1414

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XX医院医疗技术管理委员会

姓名专业职称职务署名

管

理

委

员

会

成

员

管

理

委

员

会

意署名：

见日期：年月日

见

1515