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医院
姓名：****
科室：中西科
住院号：000000***
姓
名：****
性
别：女
年
龄：72岁
民
族：汉族
住
址：****
婚
姻：已婚
出诞辰期：1945-03
证件号码：*****
工作单位：暂无
职
业：农民
详尽地点：****
联系电话：-
联系人：***
关
系：配偶
住院日期：2017-10-5
病历达成日期：2017-10-11
病史申述者：自己
靠谱程度：靠谱
过敏史（—）
住院记录主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月现病史：近1年来常常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、哈腰时为著，烧心以胸骨后为著，近1月来出现稍微的吞咽困难，伴有稍微的痛苦，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住住院。发病以来无恶心呕吐，忽视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。既往史：向来体质一般，否定“冠芥蒂、糖尿病”等慢性病史；否定“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否定有食品、药物过敏史；否定有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。个人史：生于祖籍，无外处长久居住史，无疫水、疫区接触史，无特别不良喜好。婚姻史：适龄成婚，家人均体健，家庭关系友善。月经史：初潮年纪：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。46岁闭经。家族史：父亲母亲均已故，原由不详，否定家族遗传性及传染性疾病病史。体格检查T：36.6℃P：78次/分R：18次/分BP：130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。浑身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。浑身浅表淋奉承未涉及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射敏捷，调理反射存在;鼻道畅达，无异样分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道
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医院姓名：****科室：中西科住院号：000000***无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵挡，双侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未涉及肿大喊吸运动双侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不行明视。心前区无隆起，未涉及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平展，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未涉及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，挪动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理曲折存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统：见专科检查。专科检查神志清，无失语，无构音异样，一般状况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射敏捷，未引出眼震。左边鼻唇沟浅，伸舌左偏，左边咽反射减弱，感觉系统无异样，左边肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）左边巴彬斯基征（-）右边（-）。实验室及特别检查血惯例：RBC:4.17*1012/L,WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L,PLT：153*109/L；腹部彩超示：双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。初步诊断：反流性食管炎住院医师：
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医院姓名：****科室：中西科住院号：000000***2017-10-511：00初次病程记录患者****，女，72岁，以“反酸、烧心1年伴吞咽困难1月”为主诉住院。近1年来常常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、哈腰时为著，烧心以胸骨后为著，近1月来出现稍微的吞咽困难，伴有稍微的痛苦，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住住院。发病以来无恶心呕吐，忽视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。住院查体：T：36.6℃P：78次/分R：18次/分BP：130/80mmHg。神志清，精神欠佳，呼吸运动双侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不行明视。心前区无隆起，未涉及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无阳性体征。双下肢无水肿。神志清，无失语及构音异样，一般状况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射敏捷，未引出眼震。右边鼻唇沟浅，伸舌右偏，右边咽反射减弱，感觉系统无异样，右边肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）左边巴彬斯基征（-）右边（-）。住院诊断：反流性食管炎。诊断依照：1.老年患者，有反酸，烧心，吞咽困难症状。2：协助
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