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出血性输卵管炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张女士，32岁，已婚，育有1子，既往月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。职业为小学教师，否认烟酒嗜好，无药物过敏史。既往体健，2019年行剖宫产术，术后恢复良好；2021年因“右侧卵巢囊肿”行腹腔镜下囊肿剥除术，术后病理提示为良性浆液性囊腺瘤。家族中无遗传性疾病史，配偶及子女健康状况良好。

（二）入院病情描述

患者于2025年9月15日14:00因“下腹部持续性疼痛6小时，加重2小时”急诊入院。患者自述6小时前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，无放射性，伴恶心、无呕吐，未予重视。2小时前疼痛突然加重，转为绞痛，难以忍受，伴少量阴道流血，色鲜红，量约5ml，无血块。遂由家属陪同至我院急诊就诊，急诊查血常规示：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，血红蛋白115g/L；血HCG：0.5IU/L（参考值＜5IU/L）；阴道超声提示：子宫大小正常，内膜厚0.8cm，右侧输卵管增粗，管径约1.8cm，内可见不规则液性暗区，伴点状强回声，盆腔内可见游离液性暗区，最大深度约3.5cm。急诊以“腹痛原因待查：出血性输卵管炎？”收入妇科病房。

（三）入院体格检查

入院时体温38.1℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体重62kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，下腹部压痛明显，以右侧为著，反跳痛阳性，肌紧张可疑阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约3次/分。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜充血，少量鲜红色血液自宫颈口流出；宫颈光滑，举痛阳性，摇摆痛阳性；子宫后位，大小正常，质中，压痛阳性；右侧附件区可触及一条索状包块，约4cm×2cm大小，压痛明显，左侧附件区压痛阴性。

（四）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规（2025-09-1514:30）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.1%（参考值20-40%），血红蛋白115g/L（参考值110-150g/L），血小板计数235×10?/L（参考值100-300×10?/L），C反应蛋白35mg/L（参考值＜10mg/L）。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-），红细胞（-）。血生化：谷丙转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），尿素氮4.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐68μmol/L（参考值44-133μmol/L），电解质（钾3.8mmol/L、钠138mmol/L、氯102mmol/L）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值＜0.5mg/L）。血HCG：0.5IU/L（参考值＜5IU/L），排除妊娠相关疾病。白带常规：白细胞+++，上皮细胞+，霉菌（-），滴虫（-），线索细胞（-）。

2.影像学检查：阴道超声（2025-09-1515:00）：子宫前位，大小约5.2cm×4.5cm×3.8cm，肌层回声均匀，内膜线居中，厚度0.8cm，回声均匀。右侧输卵管明显增粗，管径约1.8cm，管壁毛糙，内可见不规则液性暗区，内夹杂点状强回声，CDFI示管壁可见少量血流信号。左侧输卵管未见明显增粗，回声尚可。盆腔内可见游离液性暗区，最大深度约3.5cm，透声欠佳。子宫及双侧卵巢未见明显占位性病变。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔内未见明显游离液性暗区。

3.其他检查：后穹窿穿刺（2025-09-1515:30）：于后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血5ml，送检示红细胞++++，白细胞++，未找到癌细胞及滋养细胞。心电图：窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图。

（五）入院诊断

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为：1.出血性输卵管炎（右侧）；2.盆腔积液；3.轻度贫血。

二、护理计划与目标

（一）护理问题梳理

1.急性疼痛：与输卵管炎症刺激、输卵管出血导致盆腔内压力增高有关。

2.体温过高：与输卵管炎症感染有关。

3.有体液不足的风险：与输卵管出血、恶心导致摄入减少有关。

4.焦虑：与对疾病认识不足、担心治疗效果及预