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出血性胃炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李某，男性，45岁，已婚，汉族，某建筑公司项目经理，于2025年9月15日10:00因“反复黑便3天，呕血1次”急诊入院。患者既往有“慢性胃炎”病史5年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无食物、药物过敏史。吸烟史20年，每日约20支；饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次饮用白酒约250ml。家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，质软，每日2-3次，每次量约150-200g，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，未引起重视。今日早晨8:30突然出现呕血，为鲜红色血液，混有少量胃内容物，量约300ml，伴头晕、乏力、心慌，遂由家属急送我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数8.5×10?/L，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白90g/L，血小板计数205×10?/L；粪常规+潜血：黑色柏油样便，潜血试验（++++）；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s；急诊胃镜提示：胃窦部黏膜广泛充血、水肿，可见多处点片状糜烂及活动性出血点，诊断为“急性出血性胃炎”。为进一步治疗收入消化内科病房。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重65kg。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，睑结膜略苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数8.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，单核细胞比例5%，红细胞计数3.0×1012/L，血红蛋白85g/L，红细胞压积28%，血小板计数210×10?/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质：钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间13.0s，国际标准化比值1.10，活化部分凝血活酶时间36.0s，纤维蛋白原2.5g/L；粪便常规+潜血：黑色柏油样便，白细胞0-2/HP，红细胞未见，潜血试验（++++）。

2.影像学检查：腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常；胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.胃镜检查（2025年9月15日急诊）：食管黏膜光滑，血管纹理清晰，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点。胃窦部黏膜广泛充血、水肿，可见多处点片状糜烂，部分糜烂面覆鲜血痂，有活动性渗血，予去甲肾上腺素冰盐水局部喷洒止血后出血停止。十二指肠球部及降部黏膜光滑，未见异常。诊断：急性出血性胃炎（胃窦为主）。

（五）护理评估

1.生理评估：患者目前存在呕血、黑便症状，血红蛋白85g/L，提示中度贫血；血压95/60mmHg，脉搏98次/分，精神萎靡，睑结膜略苍白，提示有失血性休克早期表现；上腹部轻压痛，肠鸣音活跃，说明胃部仍有炎症刺激及肠道蠕动加快。

2.心理社会评估：患者因突发呕血、黑便，担心病情严重程度，出现焦虑、恐惧情绪；作为家庭主要经济支柱，担心住院治疗影响工作及家庭经济状况；家属对疾病知识缺乏，表现出紧张、担忧，希望得到详细的病情解释及专业的护理指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与上消化道出血（呕血、黑便）有关。

2.营养失调：低于机体需要量与禁食、胃肠道出血导致营养摄入不足有关。

3.焦虑与突发呕血、担心病情及预后有关。

4.知识缺乏：缺乏出血性胃炎的病因、治疗、护理及预防复发相关知识。

5.有受伤的风险：误吸与呕血时血液反流有关。

6.潜在并发症：失血性休克、胃穿孔、贫血加重。

（二）护理目标

1.急性期（入院1-3天）：患者出血停止，生命体征稳定，血压维持在110-130/70-80mmHg，脉搏60-80次/分，血红蛋白水平不再下降或逐渐回升；体液不足得到纠正，尿量维持在30ml/h以上；未发生误吸及