医学课件-双膝关节 病历.pptx

医学课件-双膝关节病历汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.体格检查

3.实验室检查

4.诊断

5.治疗计划

6.治疗效果评估

7.预后

8.病例讨论

01病例概述

患者基本信息姓名性别患者姓名：张三，性别：男，年龄：45岁，身份证号：123456789012345678。住址职业患者住址：某市某区某街道某小区，职业：工程师，已婚，育有一子一女。既往史患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，无手术史，无药物过敏史。

主诉疼痛部位患者主诉双膝关节疼痛，疼痛部位主要集中在关节前侧，呈持续性，无明显缓解时间。疼痛程度疼痛程度为中度，根据VAS评分约为7分，疼痛时常伴有放射痛至小腿。疼痛诱发因素疼痛在站立、行走时明显加剧，尤其在上下楼梯时最为显著，休息后疼痛有所减轻。

现病史疼痛起始患者双膝关节疼痛病史约2年，疼痛起始无明显诱因，初期疼痛较轻，逐渐加重。疼痛发展疼痛初期为间断性，逐渐转变为持续性，尤其在天气变化或劳累后加剧，影响睡眠质量。活动受限疼痛导致关节活动受限，行走距离缩短，上下楼梯时尤为困难，已影响日常生活和工作。

02体格检查

关节外观肿胀情况双膝关节均有明显肿胀，尤以前侧为甚，按压时有压痛，肿胀程度约为中度，关节周径比正常增加约1.5厘米。皮肤改变关节皮肤呈暗红色，局部有轻微脱屑，无破溃和炎症表现，皮肤温度略高于正常，无红肿及硬结。关节形态关节形态基本正常，但可观察到关节间隙变窄，部分患者可触及髌骨下方的骨性隆起，膝关节屈曲时可见股四头肌萎缩。

关节活动度屈曲活动双膝关节屈曲活动度受限，正常情况下膝关节屈曲可达120度，患者目前屈曲角度约为90度，活动范围减小约30度。伸直活动膝关节伸直活动度基本正常，但患者感有轻微僵硬，伸直角度约为0度，与正常值无显著差异。旋转活动膝关节内外旋活动度受限，内外旋各约30度，与正常内外旋活动度（约40度）相比，旋转范围减少约10度。

关节压痛压痛部位关节压痛主要位于膝关节前侧髌骨下方，尤其在行走或上下楼梯时，局部压痛明显，按压时疼痛加剧，疼痛评分约为4分。压痛程度压痛程度为中度，患者自述有明显的局部不适感，但可以忍受，压痛点固定，不随体位改变而移动。压痛反应压痛反应迅速，当手指按压关节部位时，患者迅速出现皱眉和吸气的反应，表明疼痛敏感度较高。

关节肿胀肿胀表现双膝关节明显肿胀，以髌骨周围最为显著，肿胀区域皮肤紧张，可见血管纹理，肿胀程度约为中度，与正常关节相比周径增加约2厘米。肿胀原因肿胀主要由关节腔积液引起，积液量较多，经超声检查估算积液量约为50毫升，可能由关节炎症或损伤导致。肿胀影响肿胀导致关节活动受限，患者行走时感到困难，特别是在上下楼梯和蹲起时，肿胀使得关节稳定性下降，容易发生跌倒。

03实验室检查

血液检查血常规血常规检查显示白细胞计数正常，红细胞计数和血红蛋白水平略低，提示可能存在贫血，需进一步检查铁蛋白和维生素B12等指标。炎症指标炎症指标如C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）均升高，CRP约为15mg/L，ESR约为30mm/h，提示可能存在关节炎症。生化指标生化指标检查中，碱性磷酸酶（ALP）和乳酸脱氢酶（LDH）水平略有升高，可能与关节病变相关，需结合影像学检查进行综合判断。

影像学检查X光片X光片显示双膝关节骨密度降低，关节间隙变窄，骨赘形成，软骨下骨硬化，提示可能的骨关节炎改变。MRIMRI检查发现膝关节内侧半月板部分撕裂，外侧半月板磨损，关节腔内积液明显，关节滑膜增厚，符合关节炎症表现。CT扫描CT扫描显示膝关节骨小梁稀疏，骨皮质变薄，关节面下骨侵蚀，有助于评估关节骨性结构的破坏程度。

其他检查关节液分析关节液分析显示白细胞计数升高，以单核细胞为主，提示关节内有炎症反应，可能存在感染或非感染性关节炎。滑膜活检滑膜活检组织病理学检查发现滑膜细胞增生，伴炎症细胞浸润，有助于确诊滑膜炎症或肿瘤等疾病。生物力学测试生物力学测试评估膝关节稳定性，结果显示在屈曲和伸直过程中，膝关节承受的应力峰值较正常人群高约20%，提示关节功能受损。

04诊断

初步诊断诊断依据根据患者病史、症状、体征及影像学检查结果，初步诊断为骨关节炎，关节间隙狭窄，骨赘形成，符合骨关节炎的诊断标准。鉴别诊断需与类风湿性关节炎、痛风性关节炎等疾病进行鉴别，排除其他可能导致关节疼痛和肿胀的疾病。诊断结论综合考虑以上因素，初步诊断为骨关节炎（Kellgren-Lawrence分级：II级），建议进一步治疗和随访观察。

鉴别诊断骨关节炎需与类风湿性关节炎鉴别，两者均可引起关节疼痛和肿胀，但骨关节炎关节间隙狭窄，类风湿性关节炎则表现为对称性多关节炎，血清RF和ACPA阳性率较高。痛风性关节炎痛风性关节炎多见于中年男性，关节局部红肿热痛，血清尿酸水平升高，关节液或滑