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术后免责协议书详细范本(一)

甲方（患者或患者家属）：

姓名：__________

性别：__________

年龄：__________

身份证号：__________

联系电话：__________

地址：__________

乙方（医疗机构）：

名称：__________

法定代表人：__________

地址：__________

联系电话：__________

鉴于甲方[患者姓名]因[疾病名称]需要在乙方处进行[手术名称]，为明确双方在手术及术后相关事宜中的权利和义务，避免不必要的纠纷，经双方充分协商，达成如下免责协议：

一、手术概述

（一）手术目的

乙方根据甲方患者的病情，经过专业的诊断和评估，认为实施[手术名称]是必要的治疗手段，其目的在于[具体阐述手术期望达到的治疗效果，如切除病变组织、缓解症状、恢复身体功能等]。

（二）手术风险

在手术前，乙方已向甲方详细说明了本次手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于以下方面：

1.麻醉风险

麻醉药物过敏反应，可能导致皮疹、呼吸困难、过敏性休克等，严重时可危及生命。

麻醉过程中可能出现呼吸抑制、心律失常、血压波动等情况，需要采取相应的抢救措施。

术后可能出现恶心、呕吐、头痛、嗜睡等麻醉后不良反应。

2.手术操作风险

手术过程中可能出现出血，若出血量大，可能需要输血、延长手术时间或采取其他止血措施，甚至可能危及生命。

手术部位周围的重要组织和器官可能受到损伤，如神经损伤导致相应部位的感觉或运动功能障碍，血管损伤可能引起局部缺血、坏死等。

手术中可能无法完全切除病变组织，导致疾病复发或残留。

3.术后感染风险

手术切口可能发生感染，表现为红肿、疼痛、渗液等，严重时可能需要清创、引流等处理。

肺部感染、泌尿系统感染等全身性感染也可能发生，尤其是对于身体抵抗力较弱的患者。

4.其他风险

术后可能出现血栓形成，如深静脉血栓，若血栓脱落可能导致肺栓塞等严重并发症。

患者可能对手术中使用的植入物（如人工关节、心脏支架等）产生排异反应，需要进一步治疗。

甲方已充分了解上述手术风险，并对手术的必要性和风险有了清晰的认识。

二、术后护理与注意事项

（一）乙方的护理责任

1.在患者术后的住院期间，乙方将按照医疗护理规范为患者提供必要的护理服务，包括密切观察患者的生命体征（如体温、血压、心率、呼吸等）、伤口情况、引流情况等，并及时记录和处理异常情况。

2.为患者提供合理的饮食建议，根据患者的病情和身体状况制定个性化的饮食方案，以促进患者的康复。

3.指导患者进行适当的康复训练，如肢体活动、呼吸训练等，帮助患者恢复身体功能。

4.按照医嘱为患者按时用药，并告知患者药物的使用方法、注意事项和可能出现的不良反应。

（二）甲方的配合义务

1.甲方应积极配合乙方的护理工作，按照乙方医护人员的指导进行饮食、休息和康复训练。

2.如实向乙方医护人员反映患者的身体状况和不适症状，不得隐瞒或虚报病情。

3.遵守医院的规章制度，不得擅自离开医院或拒绝接受必要的检查和治疗。

4.按照医嘱按时为患者用药，不得自行增减药量或停药。

三、免责范围

（一）不可预见的并发症

尽管乙方在手术前已对可能出现的风险进行了充分评估和告知，但医学科学具有一定的局限性，仍可能出现一些不可预见的并发症。对于这些不可预见的并发症，乙方在尽到合理的注意义务和救治责任的情况下，不承担责任。例如：

1.某些罕见的药物不良反应，在现有医学文献和临床经验中极少出现，乙方在术前无法准确预测。

2.患者自身的特殊体质或潜在的疾病因素导致的并发症，如患者存在隐匿性的心血管疾病，在手术应激状态下突发心肌梗死。

（二）不可抗力因素

由于不可抗力因素（如自然灾害、战争、突发公共卫生事件等）导致乙方无法正常履行护理和治疗职责，或对患者的康复产生不利影响的，乙方不承担责任。例如，因地震导致医院停水、停电，影响了对患者的监测和治疗。

（三）甲方过错导致的后果

若因甲方未履行本协议约定的配合义务，如不遵守医嘱、擅自离开医院、拒绝接受必要的检查和治疗等，导致患者出现不良后果的，乙方不承担责任。例如，甲方在患者术后未按照医嘱为患者按时用药，导致伤口感染加重。

四、费用承担

（一）手术及治疗费用

甲方应按照乙方的收费标准和规定，按时支付手术及术后治疗、护理等相关费用。费用包括但不限于手术费、麻醉费、药品费、检查费、护理费等。

（二）因免责事项产生的费用

对于因本协议约定的免责事项导致的额外费用，如因不可预见的并发症需要进行的特殊检查和治疗费用，由甲方自行承担。

五、争议解决

如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、协议生效

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，