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家庭医生签约服务流程标准

家庭医生签约服务是深化医疗卫生体制改革、推进分级诊疗制度建设的重要举措，旨在为居民提供连续、综合、协同的基本医疗卫生服务。规范签约服务流程，是保障服务质量、提升居民获得感的关键。本文将从签约前、签约中及签约后三个主要阶段，详细阐述家庭医生签约服务的标准流程，以期为基层医疗卫生机构及家庭医生团队提供实践参考。

一、签约前准备与启动阶段

签约前的充分准备是确保签约服务顺利开展的基础。此阶段的核心在于信息对称、需求对接与资源整合。

（一）宣传与告知

基层医疗卫生机构应通过多种渠道，如社区公告栏、居民微信群、健康讲座、宣传折页、电子显示屏等，向辖区居民全面、准确地宣传家庭医生签约服务的政策内涵、目的意义、服务内容、服务形式、收费标准（如适用）、签约后可享受的优惠措施以及家庭医生团队的组成和特长等信息。宣传内容应力求通俗易懂，避免使用过多专业术语，确保居民能够清晰理解签约服务能为其带来的实际益处。

（二）需求评估与意愿征询

家庭医生团队在签约前，可通过初步的社区走访、健康档案回顾（如已有）或简易问卷等方式，对辖区居民的主要健康问题、健康需求及对签约服务的期望进行摸底。同时，主动征询居民的签约意愿，了解其对家庭医生团队的选择倾向（如存在多个团队）。此过程应充分尊重居民的知情权和选择权，不得强制或变相强制签约。

（三）选择签约团队

在明确签约意愿后，居民可根据自身健康需求、居住便利性以及对家庭医生团队的了解和信任程度，自主选择辖区内的家庭医生团队。基层医疗卫生机构应提供清晰的家庭医生团队信息，包括团队负责人、成员构成、擅长领域、服务时段及联系方式等，方便居民选择。

（四）签订服务协议

家庭医生团队与居民（或其监护人）在平等自愿、协商一致的基础上，签订统一规范的《家庭医生签约服务协议书》。协议书应明确签约双方的权利、义务和责任，包括服务对象、服务期限、服务内容、服务方式、服务频次、双方的权利与义务、协议的变更与解除等关键要素。签约时，家庭医生应向居民详细解释协议条款，确保居民理解并认可。协议书一式两份，双方各执一份。

二、履约服务实施阶段

签约是起点，履约是关键。此阶段是家庭医生团队为签约居民提供实质性健康服务的核心环节，应注重服务的连续性、个性化和综合性。

（一）建立健康档案

家庭医生团队应为所有签约居民（尤其是新签约且未建立档案者）规范建立统一、规范的电子健康档案，并根据居民健康状况变化及时更新档案信息。健康档案应包含个人基本信息、主要健康问题、既往病史、家族史、生活方式、体格检查、实验室及辅助检查结果、健康评估、健康干预计划等内容。

（二）健康评估与分级

在建立或更新健康档案的基础上，家庭医生团队应对签约居民进行全面的健康状况评估。根据评估结果，结合居民的年龄、健康危险因素、疾病状况等，对居民进行健康风险分级（如一般人群、高危人群、患病人群等），为后续提供个性化健康管理服务奠定基础。

（三）个性化健康管理服务

根据健康评估和分级结果，家庭医生团队为签约居民制定个体化的健康管理计划，并组织实施。服务内容应至少包括：

1.健康教育与健康促进：提供针对性的健康生活方式指导、营养膳食建议、心理平衡调适等。

2.慢性病管理：对高血压、糖尿病等慢性病患者，提供定期随访、用药指导、指标监测、并发症筛查与干预等服务。

3.传染病防控：开展疫苗接种、传染病防治知识宣传、密切接触者管理等。

4.重点人群保健：包括老年人、儿童、孕产妇、残疾人等重点人群的专项健康管理服务。

5.合理用药指导：提供处方审核、用药咨询、药物不良反应监测等服务，促进安全合理用药。

6.就医路径指导与转诊服务：为签约居民提供清晰的就医指引，根据病情需要，协助其便捷、及时地转诊至上级医疗机构，并做好转诊后的跟踪与信息反馈。

（四）健康随访与动态管理

家庭医生团队应按照健康管理计划，通过门诊服务、电话随访、微信沟通、上门访视等多种形式，对签约居民进行定期或不定期的健康随访。随访内容应记录于健康档案，并根据随访结果动态调整健康管理计划，确保服务的及时性和有效性。对于行动不便、高龄、失能等特殊人群，应适当增加上门服务频次。

（五）服务反馈与调整

家庭医生团队应建立畅通的服务反馈渠道，主动听取签约居民对服务内容、服务态度、服务效果的意见和建议。定期（如每季度或每半年）对签约居民进行满意度调查，并根据反馈结果持续改进服务质量，优化服务流程，调整服务内容以更好地满足居民需求。

三、服务评估与续约阶段

服务周期结束前，应对签约服务的整体情况进行评估总结，并根据评估结果和居民意愿，开展续约或解约工作。

（一）周期服务评估

在一个服务周期（通常为一年）结束前，家庭医生团队应对签约服务的履约情况、服务效果（如居民健康指标改善、满意度等）进行自评。同时，可邀