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医疗机构感染防控管理体系建设方案

引言

医疗机构感染（以下简称“院感”）防控是医疗质量管理的核心环节，直接关系到患者安全、医疗质量以及医务人员的职业健康。在当前医疗技术不断发展、患者病情日趋复杂、耐药菌问题日益严峻的背景下，构建科学、系统、高效的院感防控管理体系，已成为各级医疗机构实现可持续发展的必然要求。本方案旨在提供一套全面、可操作的院感防控管理体系建设框架，以期为医疗机构提升院感管理水平提供参考。

一、组织领导与管理架构

（一）健全院感防控组织体系

医疗机构应成立由主要负责人牵头的院感防控管理委员会，成员应包括医疗、护理、检验、药学、后勤、设备、信息等相关部门负责人及临床科室代表。委员会下设办公室，通常挂靠在感染管理科（或预防保健科，下同），负责日常工作的组织、协调与落实。各临床科室应设立院感防控小组，由科主任、护士长及兼职院感监控医师、护士组成，确保院感防控工作在科室层面得到有效执行。

（二）明确各级各类人员职责

1.医疗机构主要负责人：为院感防控第一责任人，对本院院感防控工作负总责，保障必要的资源投入。

2.院感防控管理委员会：负责审定院感防控规划、制度和方案，研究解决重大院感问题，监督各项措施落实。

3.感染管理科：作为专业技术指导和管理部门，负责制定和完善院感防控相关制度、流程及操作规范；开展全院性的院感监测、风险评估与预警；组织院感知识培训与教育；对重点部门、重点环节的院感防控工作进行技术指导和监督检查；参与院感暴发事件的调查与处置等。

4.临床科室主任与护士长：为本科室院感防控第一责任人，负责组织落实本科室的院感防控措施，加强对科室医务人员的培训和管理，及时上报院感病例和暴发事件。

5.全体医务人员：严格执行院感防控各项规章制度和操作流程，落实个人防护措施，主动参与院感监测与报告，是院感防控的直接执行者和第一道防线。

（三）完善院感防控管理制度体系

依据国家法律法规及行业标准，结合本院实际，制定和完善覆盖手卫生、标准预防、消毒灭菌、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房、检验科、内镜中心等）感染管理、多重耐药菌感染防控、医院感染暴发报告与处置等各个方面的规章制度和操作流程，并确保制度的科学性、实用性和可操作性。制度应定期修订，以适应新形势和新要求。

二、重点环节与部门的感染防控

（一）手卫生管理

将手卫生作为院感防控的核心措施，加强宣传教育，提高医务人员手卫生依从性。完善手卫生设施，确保洗手池、速干手消毒剂等在诊疗区域便捷可得。定期开展手卫生效果监测与反馈，持续改进手卫生质量。

（二）标准预防与额外预防

严格执行标准预防原则，对所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，采取相应的防护措施，包括正确使用个人防护用品（口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、手套等）、呼吸卫生与咳嗽礼仪、医疗废物分类处理、锐器伤防护等。根据疾病传播途径和患者具体情况，采取针对性的额外预防措施。

（三）重点部门感染防控

针对手术室、重症医学科、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、检验科、消毒供应中心等重点部门，制定专项感染防控管理规定和操作流程。加强对环境清洁消毒、医疗器械设备灭菌、医务人员操作规范、患者管理等方面的监督与管理，降低感染风险。

（四）医疗技术操作相关感染防控

规范各类侵入性操作（如手术、中心静脉置管、气管插管、导尿等）的操作流程，严格遵守无菌技术原则。加强对医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌质量控制，确保达到相应的标准。

（五）抗菌药物合理使用

建立健全抗菌药物临床应用管理体系，加强抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和监测等环节的管理。开展抗菌药物临床应用监测与评估，促进抗菌药物合理使用，减少细菌耐药性的产生和传播。

（六）环境卫生与消毒灭菌

制定并落实医疗机构环境清洁与消毒制度，明确清洁消毒的频次、方法和责任人。加强对清洁消毒效果的监测，确保诊疗环境安全。规范消毒灭菌物品的管理，确保消毒灭菌效果合格。加强医院用水、空气等环境卫生学监测。

三、监测、预警与持续改进

（一）感染监测体系建设

建立健全覆盖全院的医院感染监测网络，包括全院综合性监测、目标性监测（如手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌感染等）。利用信息化手段，提高监测数据收集的及时性、准确性和完整性。

（二）数据收集、分析与反馈

规范监测数据的收集、整理、分析和报告流程。定期对监测数据进行趋势分析，识别感染暴发风险和防控薄弱环节，及时向管理层和相关科室反馈监测结果，为制定防控措施提供科学依据。

（三）预警与干预机制

建立院感风险预警机制，对监测中发现的异常情况（如感染率异常升高、特殊病原体出现等）及时发出预警，并启动相应的干预措施。针对预警信号，迅速组织调查，分析原