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肿瘤患者营养管理操作规范2024版

一、总则

肿瘤患者的营养状况直接关系到治疗效果、生活质量及预后。科学、规范的营养管理是肿瘤综合治疗的重要组成部分。为进一步规范临床实践，优化肿瘤患者营养支持策略，改善患者临床结局，特制定本操作规范。本规范适用于各级医疗机构中从事肿瘤诊疗及营养支持工作的医护人员、临床营养师等专业人员，旨在为肿瘤患者提供个体化、全程化的营养管理指导。

本规范所指肿瘤患者营养管理，是指通过营养筛查、评估、干预、监测和随访等一系列连续过程，预防、诊断和治疗肿瘤患者的营养不良或营养风险，以维持或改善患者营养状况，增强其对治疗的耐受性，减少并发症，提高生活质量，延长生存时间。

营养管理应遵循早期介入、动态评估、个体化干预、多学科协作及全程管理的原则。

二、营养筛查与评估

（一）营养筛查

所有新确诊肿瘤患者，在首次抗肿瘤治疗前应完成营养风险筛查。治疗期间及随访阶段，应定期进行营养风险筛查，建议每治疗周期或每1-3个月进行一次，病情发生明显变化时应及时复筛。

推荐采用国际通用的、经过验证的营养筛查工具，如营养风险筛查量表（NRS2002）或患者主观整体评估简表（PG-SGA简表）。对于无法自行或由家属完成问卷的患者，由医护人员根据临床判断进行初步筛查。

筛查结果阳性（存在营养风险或疑似营养不良）的患者，应立即转入全面营养评估。

（二）营养评估

对存在营养风险或疑似营养不良的肿瘤患者，应由临床营养师或经过培训的医护人员进行全面营养评估。评估内容应包括但不限于：

1.膳食摄入情况：通过24小时回顾法、食物频率问卷或膳食记录等方法，了解患者近期进食量、食物种类、饮食习惯及影响进食的因素。

2.人体测量：包括身高、体重、体重变化率、体质指数（BMI）、三头肌皮褶厚度、上臂围、握力等。

3.主观整体评估（SGA/PG-SGA）：全面评估患者的病史（体重变化、进食变化、症状、疾病与营养需求的关系、代谢状态、体格检查）。PG-SGA是专为肿瘤患者设计的营养评估工具，推荐优先使用。

4.实验室检查：包括血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白等，必要时检测维生素、矿物质水平。

5.功能状态评估：如ECOG体力状况评分、生活质量评分等。

6.并发症及治疗相关因素评估：如吞咽困难、疼痛、恶心呕吐、腹泻、便秘、肠梗阻、放化疗不良反应等。

三、营养干预

（一）干预原则

1.个体化原则：根据患者的肿瘤类型、分期、治疗方案、营养状况、进食能力、耐受程度及个人意愿制定个体化营养干预方案。

2.目标导向原则：根据营养评估结果设定短期和长期营养支持目标，如维持体重、改善负氮平衡、提高免疫功能等。

3.循序渐进原则：营养补充应从少量开始，逐渐增加至目标需要量，避免因补充过快引起胃肠道不耐受。

4.首选肠内营养原则：只要肠道功能允许，应优先选择肠内营养支持途径。

（二）营养支持途径与选择

1.口服营养补充（ONS）：

*适应症：存在营养风险或营养不良，经口进食量不足，但肠道功能基本正常的患者。

*实施：在正常饮食基础上，补充特殊医学用途配方食品（FSMP）。选择合适的ONS制剂（如整蛋白型、短肽型、富含免疫营养素型等），根据患者耐受情况确定服用剂量、频率和时间。鼓励患者少量多次服用，可在餐间或睡前补充。

2.管饲营养支持：

*适应症：经口进食困难或不足（如吞咽障碍、严重厌食、肠梗阻前期、放化疗严重黏膜炎等），但肠道功能仍存在的患者。

*管饲途径：包括鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管（PEG）、空肠造瘘管（PEJ）等。短期（4周）管饲可选择鼻胃/鼻肠管，长期管饲（4周）建议考虑PEG/PEJ。

*制剂选择：根据患者消化吸收功能、疾病特点选择合适的肠内营养制剂。

*输注方式：可采用间歇推注、间歇滴注或持续滴注，初期建议采用低速率持续滴注，逐步调整速度和浓度。

3.肠外营养支持（PN）：

*适应症：肠道功能障碍（如完全性肠梗阻、严重消化道出血、弥漫性腹膜炎、严重腹泻或吸收不良综合征等），无法耐受或无法满足肠内营养需求，且预计5天以上不能经口进食或肠内营养不足的患者。

*实施：由专业医护人员（医生、药师、营养师）团队评估后实施。根据患者营养需求制定PN配方，包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、矿物质和水。可采用全合一（TNA）方式输注。注意监测代谢并发症。

（三）肿瘤患者常用营养制剂选择

1.标准配方：适用于大多数消化吸收功能正常的肿瘤患者。

2.高蛋白配方：适用于高分解代谢、蛋白质需求增加的患者。

3.高脂肪/低碳水化合物配方：适用于合并胰岛素抵抗或高血糖倾向的肿瘤患者。

4.免疫增强型配方：添加ω-3多不