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病历书写与管理基本规范相关知识试题附答案

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，这种说法错误。需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，但计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，初诊病历记录书写内容不包括（）

A.就诊时间

B.科别

C.既往史

D.诊断

答案：C解析：初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。既往史只是其中一部分，单独说不全面，而该题问的是不包括的内容，所以选C。

3.住院病历书写首次病程记录的时间应在患者入院后（）

A.8小时内

B.10小时内

C.12小时内

D.24小时内

答案：A解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：A解析：病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

6.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当在术后24小时内完成。

7.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

8.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

9.下列关于病历管理的说法，错误的是（）

A.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作

B.门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管

C.住院病历由医疗机构负责保管

D.患者住院期间，病历可以由病房护士随意携带出病房

答案：D解析：患者住院期间，病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。病历不能由病房护士随意携带出病房，以保证病历的安全和完整性。

10.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料不包括（）

A.门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单

B.化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书

C.手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告

D.病程记录

答案：D解析：医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。病程记录一般不提供复印或复制。

二、多选题

1.病历书写应当使用的文字包括（）

A.中文

B.通用的外文缩写

C.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等外文

D.少数民族文字

答案：ABC