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十八项医疗核心制度（2024年版）

第一章总则

1.1制定依据

依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》《患者安全目标（2024版）》等法律法规及行业标准，结合智慧医疗发展、多学科协作深化等医疗新环境，修订完善本制度体系。

1.2核心目标

构建“全员参与、全程管控、全面覆盖”的医疗质量安全管理体系，降低医疗不良事件发生率≥30%；

规范医疗服务全流程，保障患者诊疗安全，提升患者满意度至95%以上；

推动医疗质量持续改进，适配远程医疗、人工智能辅助诊疗等新型医疗模式发展需求。

1.3适用范围

本制度适用于各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构）及全体医疗卫生人员（医师、护士、医技人员、行政管理人员等），覆盖门诊、急诊、住院、医技检查、手术、康复等全诊疗环节。

第二章核心制度具体内容

2.1首诊负责制度

核心要求

首诊医师为患者诊疗第一责任人，需全程主导首次诊疗过程，包括病史采集、体格检查、初步诊断及处置方案制定，不得因患者病情复杂或涉及多学科而推诿；

对需转诊患者，首诊医师需完成病历书写、必要检查（如生命体征监测、基础实验室检查）及应急处理，填写《转诊交接单》并明确转诊指征，确保交接信息完整。

2024版更新亮点

新增“首诊医师智慧化支持要求”：可通过医院信息系统调阅患者既往电子健康档案，借助人工智能辅助诊断工具提升诊断准确性，但需对AI建议进行人工复核；

强化基层首诊管理：基层医疗机构首诊医师需规范执行分级诊疗要求，对超出诊疗能力的患者，2小时内完成向上级医院的转诊协调。

2.2三级查房制度

核心要求

主任医师/副主任医师查房：每周≥2次，重点审查疑难病例诊断、治疗方案合理性及并发症预防，指导下级医师开展诊疗，记录查房意见并纳入病历；

主治医师查房：每日≥1次，核查住院患者诊断准确性、治疗效果，调整诊疗方案，指导住院医师书写病历；

住院医师查房：每日≥2次（上下午各1次），监测患者病情变化，执行诊疗方案，及时上报异常情况。

2024版更新亮点

建立“查房信息化记录机制”：查房内容需实时录入电子病历系统，包含患者病情评估、方案调整依据及医患沟通要点，系统自动标记未及时完成的查房任务；

新增“远程查房规范”：对重症患者或基层转诊患者，可通过远程医疗平台开展跨机构三级查房，上级医师需在24小时内响应查房请求。

2.3会诊制度

核心要求

常规会诊：由主治医师提出申请，会诊医师（主治医师及以上资质）需在24小时内完成会诊，出具书面意见并签字；

急会诊：针对急危重症患者，申请医师需标注“急会诊”，会诊医师需在10分钟内到场，现场参与抢救并指导后续治疗；

多学科会诊（MDT）：对复杂疑难病例（如恶性肿瘤、多器官衰竭），由科室主任发起，联合3个及以上相关学科，72小时内组织会诊，形成综合诊疗方案。

2024版更新亮点

搭建“多学科会诊信息共享平台”：整合患者电子病历、影像资料、检验结果等数据，会诊前自动推送至参与医师终端，会后生成标准化诊疗方案并同步至病历系统；

明确“远程会诊资质要求”：远程会诊医师需具备相应执业资质且在执业地点注册，会诊意见需经本院医师审核后执行。

2.4分级护理制度

核心要求

特级护理：适用于病情危重、需严密监护的患者（如呼吸机辅助通气、休克），实施24小时专人护理，每15-30分钟监测生命体征，记录出入量；

一级护理：适用于病情不稳定的重症患者，每1小时监测生命体征，协助患者完成基础护理（如翻身、口腔护理）；

二级护理：适用于病情稳定的患者，每2小时监测生命体征，指导患者进行康复活动；

三级护理：适用于病情平稳的患者，每3小时巡视，提供健康指导。

2024版更新亮点

引入“护理风险动态评估机制”：利用智能评估系统，结合患者病情变化自动调整护理级别，调整结果需经护士长审核确认；

新增“延续性护理衔接要求”：患者出院时，责任护士需根据护理级别制定居家护理方案，对接社区护理人员并完成交接。

2.5值班和交接班制度

核心要求

医疗机构实行24小时值班制，值班人员需具备独立执业资质，不得擅自离岗、脱岗；

书面交接班：填写《交接班记录》，明确危重患者病情、未完成诊疗任务、特殊检查预约情况等关键信息；

床头交接班：对危重、手术、新入院患者，值班医师、护士共同到床头交接，核查患者身份、病情、治疗措施及护理要点。

2024版更新亮点

推行“交接班信息化核验”：通过电子病历系统完成交接信息录入与核对，系统对遗漏关键信息（如危重患者抢救记录）进行自动预警；

建立“值班人员应急响应机制”：值班期间遇突发医疗事件（如大规模外伤、突发传染病），需在5分钟内上报医疗总值班及相关职