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科室PDCA质量管理

案例;

PDCA循环法管理血液透析病历;

根据血液透析标准化操作规程（SOP）要求，血液透析病历应包含首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。要求病历书写规范，现就血透室现岗病历（约80份）进行查阅，主要存在以下问题。

1、首页缺失

2、大部分病历缺少每半年一次的胸片及超声心动图检查

3、透析记录单项目填写不全，签名缺失。

4、病情变化描述不详，

5、患者透后体重未记录;1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写；

2、临床经验缺乏，在观察以及询问病情时，往往不能从患者大同小异的主诉中注意从病情发展趋势中及时发现病情变化，及时处理。

3、个别同志责任心不强，忽略重要信息；

4、医患沟通不及时，记录不全

5、缺少病历规范化标准以及考核评分标准

6、质控力度不够;透析病历不规范;

通过对透析病历质量问题的分析，我们认为以下三点原因

1、缺少针对性强的规章制度与管理细则

2、相关培训不足（规范，法律法规）

3、管理力度有待加强

在下一步工作中我们将有的放矢的制定出相应对策，实施相应的改进措施。;问题要因;质量管理组正在集中查阅现岗病历;血透室病案管理制度;Check;Action;

1、通过这一阶段的学习与培训，血透室医师及护士对病历书写规范的相关规定、法律法规知晓率达到100%，提高了对日常病历书写的重视程度。

2、透析记录单、病程记录以及相应项目的完成情况较前明显改进。少添、漏添，字迹潦草现象基本杜绝。

3、化验检查的完成百分比较前亦有提高。;1、部分透析中并发症的记录情况仍不够完整，详尽，某些重要症状、体征及用药情况欠缺。

2、目前化验的落实基本达到血液净化（SOP）的要求，但患者胸片、超声心动图等辅助检查进行仍有欠缺，下一步将从加强与患者沟通，提高患者依从性方面持续改进。;谢谢大家！