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糖尿病分级诊疗指南

糖尿病已成为威胁我国居民健康的重大公共卫生问题，其高患病率、高致残率及高医疗负担对现有医疗体系提出了严峻挑战。分级诊疗作为国家深化医改的重要举措，旨在优化医疗资源配置，提升疾病整体防治水平。本指南旨在明确糖尿病分级诊疗的路径、职责与协作机制，为各级医疗机构开展糖尿病防治工作提供专业指导，最终实现对糖尿病患者的全程、规范、个体化管理。

一、总体思路与原则

糖尿病分级诊疗应以患者为中心，遵循“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的基本原则。通过建立科学合理的分工协作机制，充分发挥不同级别医疗机构的优势：基层医疗卫生机构作为糖尿病防治的“健康守门人”，承担预防、筛查、初步诊断、基础治疗及长期随访管理；二级及以上医院则侧重疑难复杂病例的诊治、并发症的筛查与处理、技术支持及对基层的指导。

二、分级诊疗服务体系构建

（一）基层医疗卫生机构：糖尿病管理的第一道防线

基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）是糖尿病分级诊疗的基础和核心力量，主要负责以下工作：

1.早期筛查与高危人群管理：

*对辖区内常住人口开展糖尿病高危人群（如年龄≥40岁、有糖尿病家族史、超重/肥胖、高血压、血脂异常等）的筛查。

*对筛查出的糖耐量受损（IGT）、空腹血糖受损（IFG）等糖尿病前期人群进行登记管理、生活方式干预和定期随访，预防或延缓其进展为糖尿病。

2.糖尿病的初步诊断与治疗：

*对具有典型糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重下降）且血糖明显升高的患者进行初步诊断，并向上级医院转诊以明确诊断分型。

*对于已明确诊断、病情稳定的2型糖尿病患者，提供规范的药物治疗（口服降糖药为主）、血糖监测指导、生活方式干预（饮食、运动、戒烟限酒等）。

*开展患者自我管理教育，提高患者对疾病的认知水平和自我照护能力。

3.长期随访与健康管理：

*建立糖尿病患者健康档案，定期进行随访（包括血糖、血压、血脂等指标监测），评估治疗效果，调整治疗方案。

*筛查糖尿病常见慢性并发症（如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变等）的早期迹象，并根据情况及时转诊。

*提供综合健康管理服务，包括心理健康支持、疫苗接种建议等。

（二）二级医院：区域糖尿病管理的中坚力量

二级医院在糖尿病分级诊疗体系中扮演着承上启下的关键角色，主要负责：

1.常见及中度复杂糖尿病病例的诊治：

*接收基层转诊的疑似糖尿病患者，进行明确诊断、分型及并发症的初步评估。

*管理基层医疗卫生机构难以控制的血糖、血压、血脂等代谢异常。

*处理常见糖尿病急性并发症（如轻度低血糖、糖尿病酮症酸中毒早期）及慢性并发症。

*开展胰岛素治疗的起始与调整。

2.区域内技术支持与培训：

*为辖区内基层医疗卫生机构提供技术指导和业务培训，提升基层糖尿病管理水平。

*协助基层开展糖尿病及其并发症的筛查工作。

3.双向转诊的枢纽：

*将本机构难以处理的疑难危重症患者及时转诊至三级医院。

*接收三级医院下转的病情稳定、进入恢复期或需要长期康复治疗的患者，并指导基层进行后续管理。

（三）三级医院：疑难危重症的诊治高地与技术引领者

三级医院（尤其是综合性三甲医院内分泌专科）是糖尿病诊疗的最高级别机构，主要职责为：

1.疑难危重症糖尿病的诊治：

*负责糖尿病分型困难、难治性高血糖、严重慢性并发症（如终末期肾病、严重视网膜病变、糖尿病足溃疡伴感染等）、特殊类型糖尿病及糖尿病合并多系统疾病的诊断与治疗。

*处理糖尿病严重急性并发症（如严重糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、严重低血糖昏迷等）。

2.技术创新与学科建设：

*开展糖尿病及其并发症防治的临床研究和新技术应用。

*培养高层次糖尿病专业人才，引领本地区糖尿病诊疗技术发展。

3.指导与辐射作用：

*承担对二级医院和基层医疗卫生机构的技术指导、人才培养和质量控制工作。

*制定区域糖尿病防治规范和临床路径。

三、双向转诊机制

建立顺畅高效的双向转诊机制是实现分级诊疗的核心环节。

（一）向上转诊指征（基层转往二级或三级医院）：

*首次发现血糖异常，诊断不明确者。

*糖尿病急性并发症（如酮症酸中毒、高渗状态、严重低血糖昏迷等）。

*慢性并发症进展迅速或已达严重阶段，基层无法处理或诊断不清者。

*血糖、血压、血脂等指标经规范治疗仍难以控制者。

*出现严重药物不良反应或药物过敏，基层无法处理者。

*糖尿病患者合并严重感染、心脑血管意外等急性病症。

*妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠需要特殊管理。

*基层医生认为需要上级医院进一步诊治的其他情况。

（二）