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社工服务计划与评估表模板

个案编号：`[请填写]`

服务领域：`[请填写，如：儿童青少年服务、老年服务等]`

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一、基本信息

项目

内容

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**服务对象姓名**

`[服务对象姓名]`(若为儿童或有特殊需求，可使用化名并注明)

**性别**

`[男/女/其他]`

**出生日期**

`[YYYY年MM月DD日]`

**身份证号**

`[如需，填写部分或使用其他标识符]`

**联系方式**

`[服务对象或其监护人联系方式]`

**家庭住址**

`[详细居住地址，确保隐私保护]`

**服务提供者**

`[社工姓名]`

**所属机构**

`[社工所在机构名称]`

**接案日期**

`[YYYY年MM月DD日]`

**预计结案日期**

`[YYYY年MM月DD日]`(可根据进展调整)

**转介来源**

`[如：自我求助、社区转介、医院转介、学校转介、其他机构转介等]`

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二、接案与问题评估

1.接案原因与情境描述

*服务对象求助原因/主要诉求：`[详细记录服务对象或其相关人士提出的问题、困难或期望获得的帮助]`

*问题发生的时间与持续情况：`[问题何时开始，持续了多久，有无周期性或加重/缓解因素]`

*曾尝试过的解决方法及效果：`[服务对象之前为解决问题做过哪些努力，结果如何]`

2.服务对象基本情况与生态系统评估

*生理状况：`[如：健康状况、有无慢性疾病、睡眠、饮食、体能等]`

*心理状况：`[如：情绪状态（焦虑、抑郁、愤怒等）、认知功能、自我评价、应对方式、支持系统感知等]`

*社会功能：`[如：人际关系（家庭、朋友、同事/同学）、学习/工作表现、社会参与、日常生活自理能力等]`

*家庭环境：`[家庭成员构成、家庭关系、沟通模式、家庭规则、经济状况、家庭重大事件等]`

*社会环境：`[如：居住环境、社区资源可及性、文化背景、宗教信仰、政策环境等]`

3.问题分析与诊断(基于上述评估)

*核心问题识别：`[列出服务对象面临的主要问题，通常不超过3-4个]`

*问题一：`[具体描述]`

*问题二：`[具体描述]`

*问题三：`[具体描述]`

*问题成因分析：`[从生理、心理、社会等层面分析导致上述问题的可能原因]`

*优势与资源评估：`[服务对象自身的优势（如坚韧、有特长、积极求助等）及可利用的内外部资源（如家庭支持、社区组织、政策福利等）]`

4.需求评估

*服务对象表达的需求：`[基于服务对象主诉提炼]`

*社工评估的需求：`[基于专业判断，服务对象可能存在的潜在需求或未被明确表达的需求]`

*优先需求排序：`[根据问题的紧急性、重要性及服务对象意愿，对需求进行排序]`

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三、服务计划

1.服务目标

*总目标：`[在服务期限内，期望通过服务帮助服务对象达成的整体改变或状态改善，应与核心问题相对应，具有概括性]`

*分目标：`[将总目标分解为可观察、可测量、可实现、相关性强、有时间限制（SMART）的具体子目标，每个分目标对应一个或多个介入策略]`

*分目标一：`[具体描述，如：服务对象能够识别并运用至少2种积极的情绪调节方法，以减轻焦虑情绪]`

*分目标二：`[具体描述，如：服务对象与家庭成员的有效沟通次数增加，每周至少有X次愉快的深度交流]`

2.理论依据与介入模式

*理论依据：`[如：生态系统理论、优势视角、认知行为理论、任务中心模式等，简述选择该理论的原因及其对本个案的指导意义]`

*介入模式/方法：`[如：个案工作、小组工作（若适用）、社区工作（若适用）、危机介入、行为矫正等，说明具体将如何运用]`

3.具体行动计划(可分阶段制定)

序号

介入策略/具体行动步骤(为达成分目标采取的具体方法和活动)

负责人

预计开始时间

预计完成时间

所需资源支持

评估方法(如何知道目标已达成)

备注

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1

`[针对分目标一的具体行动1]`

`[社工/服务对象/其他]`

`[YYYY-MM-DD]`

`[YYYY-MM-DD]`

`[如：场地、资料、志愿者等]`

`[如：观察记录、服