医学影像科诊断报告书写规范.docxVIP

医学影像科诊断报告书写规范

引言

医学影像诊断报告是影像科医师根据患者的影像学检查结果，结合相关临床信息，经过综合分析、判断后形成的正式医疗文书。它不仅是临床医师制定治疗方案、评估疗效及判断预后的重要依据，也是医疗质量控制、教学科研以及法律纠纷处理中的关键性资料。一份规范、准确、完整、清晰的影像诊断报告，直接反映了影像科的诊断水平和医疗服务质量，对保障医疗安全具有至关重要的意义。因此，严格遵守诊断报告书写规范，是每一位影像科医师的基本职责和专业要求。

基本原则

1.客观真实性：报告内容必须基于客观的影像所见，如实反映图像信息，避免主观臆断或夸大、缩小影像表现。

2.准确规范性：用词必须精准，符合医学术语规范，避免使用模糊、歧义或口语化的表达。解剖部位、病变性质的描述应准确无误。

3.完整全面性：报告应包含所有必要的信息，从患者基本信息、检查信息到影像所见、诊断意见及建议，力求完整，不遗漏重要阳性发现及有鉴别意义的阴性表现。

4.重点突出性：在全面描述的基础上，应突出对诊断和临床决策有重要意义的关键影像表现，使报告阅读者能迅速抓住核心信息。

5.临床相关性：诊断意见应紧密结合患者的临床病史、症状体征及其他检查结果，提出具有临床指导价值的结论或建议。

6.逻辑清晰性：报告的结构应层次分明，描述、分析、结论之间逻辑关系明确，条理清晰，易于理解。

报告组成部分与书写要求

一、患者基本信息

1.姓名：务必准确无误，避免同音字或近似字混淆。

2.性别：明确标注“男”或“女”。

3.年龄：填写实际年龄，新生儿可注明日龄或月龄。

4.科室/住院号/门诊号：根据实际情况填写，便于追溯。

5.检查号：影像科内部唯一标识符，必须准确。

6.申请科室：记录申请检查的临床科室。

7.临床主诉及简要病史：简明扼要地摘录患者的主要症状、体征及相关病史，特别是与本次检查目的相关的信息。这部分信息通常由申请医师提供，影像科医师应核对其完整性，必要时可与临床医师沟通补充。

二、检查信息

1.检查日期和时间：精确到分钟，反映检查的时效性。

2.检查设备：注明所用设备的类型及型号（如“XX型号CT机”、“XX型号1.5TMRI扫描仪”）。

3.检查部位：明确、具体，如“头颅平扫”、“胸部正侧位片”、“上腹部增强扫描”。

4.检查方法/技术：简要描述扫描序列、参数、对比剂使用情况（类型、剂量、注射方式及速率，如适用）。例如：“腰椎MRI平扫：矢状位T1WI、T2WI、STIR，横轴位T2WI”；“胸部CT平扫+增强：层厚X.Xmm，螺距X.X，经肘静脉注入碘海醇XXml，速率Xml/s，行动脉期、静脉期扫描”。

三、影像所见/描述

这是报告的核心部分，要求客观、详细、有序地描述影像上观察到的所有重要表现，包括正常和异常所见。

1.描述顺序：应遵循一定的解剖顺序或逻辑顺序，如从上到下、从内到外、从前到后，或按器官系统分述。对于病变，可先描述主要病变，再描述次要病变；先描述定位，再描述定性。

2.内容要求：

*正常表现：对于检查范围内的重要正常结构，应简要提及，以表明检查的完整性和对正常解剖的认知。对于某些以排除性为目的的检查，正常表现的描述尤为重要。

*异常表现：

*位置：准确描述病变的解剖部位，必要时使用定位词（如“肝右叶前上段”、“左肺下叶外基底段”）或示意图标记。

*大小/范围：尽可能准确测量并记录病变的大小（长径、短径或体积），或累及范围。

*形态：描述病变的形状（如圆形、椭圆形、不规则形、分叶状、条索状）。

*边界/边缘：描述病变边界是否清晰、锐利，有无毛刺、分叶、浸润等。

*密度/信号/回声/强化特征：根据不同成像技术，详细描述病变的密度（CT值，如“等密度”、“低密度”、“高密度”）、信号强度（MRI，如“T1WI低信号、T2WI高信号”）、回声特点（超声，如“强回声”、“低回声”、“无回声”、“混合回声”）及其内部结构（如均匀、不均匀、有无钙化、坏死、出血、囊变）。增强扫描需描述强化程度（无强化、轻度强化、中度强化、明显强化）、强化方式（均匀强化、不均匀强化、环形强化、靶征等）及强化的动态变化（如动脉期、静脉期、延迟期的强化特点）。

*数量：单发或多发。多发时可简述其分布特点。

*与周围结构关系：描述病变与邻近组织、器官、血管、神经的关系，有无推压、侵犯、包绕、粘连等。

*继发改变：如有无肿大淋巴结、胸腔积液、腹腔积液、骨质破坏、梗阻性改变等。

3.客观性：描述应基于图像本身，避免加入主观臆断或未经证实的诊断。例如，应描述“左肺下叶见一团块状软组织密度影，边界不清，可见毛刺征”，而非直接描述为“左肺下叶肺癌”