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拜新同肾科幻灯片专家篇文档;肾实质高血压的流行病学;约5%~10%的高血压为肾实质性高血压

继发性高血压中肾实质性高血压占首位

约50~60%的增生性肾小球肾炎/多囊肾/

梗阻性肾病/糖尿病肾病患者合并高血压

约80~90%的慢性肾衰患者合并高血压;;肾实质高血压的病理生理;高血压导致

肾损害机制;小A功能性改变;功能

GFR降低

蛋白尿

结构

肾小球基底膜改变

肾小球硬化

肾间质纤维化;肾实质高血压的后果;肾实质性高血压的临床危害;CKD患者心血管疾病发病率高：

肾衰患者较同龄人群高5-8倍

CKD并发的CVD死亡率高：

25-34岁CKD患者CVD死亡率较同龄者高100-150倍

60岁CKD患者CVD死亡率较同龄者高5倍

;传统因素：

老年、高血压、糖尿病、吸烟

尿毒症相关的非传统因素：

蛋白尿、贫血、钙磷代谢紊乱、氧化应激、微炎症、营养不良、脂代谢紊乱、同型半胱氨酸血症

;CCB治疗肾实质性高血压的争论和共识;争论之一：是否局限于出入球小动脉考虑囊内压;在不同肾损害情况下，硝苯地平对肾小球

入、出球小动脉的作用及引起的球内△P变化

并不相同;双氢吡啶CCB对肾小球内压的作用还密切受

其降系统高血压作用影响。已证实当系统高血压

下降到一定程度后，其降血压导致的球内压下降

已能完全抵消入球小动脉扩张导致的球内压增加;临床循证医学试验已证实：

只要将系统高血压控制达标

双氢吡啶CCB都能有效保护肾脏;肾实质性高血压降压的目标值;结论：治疗肾实质高血压保护肾脏的关键是

-能否将血压降至目标值;美国NIH领导，15个肾病中心参加，前瞻性、随机、双

盲、对照试验

840例慢性肾功能不全病人,每4个月观察一次GFR变化

（125I-碘酞酸盐清除率）,平均观察2.2年

研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展

1984~1985年设计，1986~1988年预试验,1989~1993年

正式试验，1994~1999年总结公布结果（2+5+10篇论著）

;试验设计文献：

1.ControlledClinTrials1991;12:566

2.AmJKidneyDis1992;29:18

试验总结文献：

1.NewEnglJMed1994;330:877

2.AnnInternMed1995;123:754

3.JAmSocNephrol1995;5:2037

4.Hypertension1997;29:641

5.Hypertension1997;30:428;肾实质高血压降压目标值;肾实质性高血压的治疗原则;肾实质性高血压治疗原则;原则一：积极控制血压，尤其是收缩压;ESRD危险性随血压升高而增加;收缩压的降低与慢性肾功能衰竭发生危险的减少成正比;对糖尿病肾病和非糖尿病肾病患者进行1-6年的随访，肾小球滤过率下降率;目标血压越低，肾功能衰退越慢;;;CCB降低收缩期高血压最有效;拜新同是使血压达标的最佳药物

——大型临床试验降压效果比较;173mmHg;—单药降压达标率最高;

降压作用强，疗效不受盐摄入量影响

肾功能不全患者可以应用

肾动脉狭窄患者可以应用

不会导致高钾血症

不会引起咳嗽;原则二：保护肾脏功能;CCB的肾脏保护作用—血液动力学作用;

?抑制细胞外基质的生成

?调节系膜大分子转运

?减少生长因子的促有丝分裂作用减少肾脏肥大

?减少自由基的形成

?增加NO生成

?抑制血小板聚集

?降低残余肾脏的代谢活性

改善尿毒症性肾钙质沉着

改善微炎症;用Northernblot,Westernblot或酶谱法检查了五种CCBs对平滑肌细胞和成纤维细胞对细胞外基质的作用

结论:

CCBs能抑制Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原合成

CCBs能增强MMP

CCBs能抑制TIMP

——所以，CCBs具有抑制细胞外基质蓄积作用;;BrovkovychVetal.Hypertension2001;HallerH,etal.Hypertension1995;25(Pt1):511–6.;原则三：降低心血管疾病发生率和死亡率;拜新同降低心血管事件的发生50%-INSIGHT试验;拜新同逆转颈动脉内膜中膜增厚;拜新同减少冠状动脉钙化;CCB有效降低收缩压，降低心脑血管事件和死亡;谢谢大家！